 |
Какво е ин витро оплождане и ембриотрансфер ? Това е последователен процес, при който се вземат яйцеклетки от яйчника на пациентката и се оплождат от сперматозоиди на съпруга в лабораторни условия. Оплодените яйцеклетки се отглеждат до развитието на млади ембриони, които се пренасят в матката. Така се поставя началото на бременността. Кои са пациентите на ин витро оплождането? Ако причината за безплодието е у жената, се говори за “женски фактор”, а при мъжа - за"мъжки фактор". |
Женският фактор включва редица възможни причини за стерилитет. Луиз Браун е първото дете, родено след IVF – ЕТ през 1978 г. от майка, чиито маточни тръби са били непроходими – тубарна причина. Тази причина е била първата и, за кратко време, единствена индикация за IVF – ЕТ. Впоследствие се прибавят редица други проблеми като поликистозни яйчници, ендометриоза. антисперматозоидни антитела и др.
Мъжкото безплодие се обозначава като “мъжки фактор” и постепенно се превръща във важна причина за IVF – ЕТ. Скоро мъжкият фактор може да измести при голям брой безплодни двойки увреждането при жената като главна причина за IVF – ЕТ. За лечение на мъжкото безплодие се използва директното инжектиране на сперматозоиди в яйцеклетка – манипулация, известна като интрацитоплазмена сперматозоидна инжекция (ICSI). ICSI е доказана като успешна процедура в случаите, при които преди наличието на тази техника са се използвали вътрематочни инсеминации със сперма от донор.
Медицинският екип на IVF – ЕТ (ин витро оплождане и ембриотрансфер )
IVF е сложна медицинска практика, която изисква от медицинския екип специфични умения за всяка безплодна двойка. Специалистът по репродуктивна ендокринология е лекар със специалност акушерство и гинекология и е отговорен за стимулацията на яйчниците с гонадотропни медикаменти аспирацията на яйцеклетки, проследяването на лутеалната фаза от цикъла и последващото връщане на ембриони в матката.
Ембриологът на лабораторията, който може да бъде биолог или лекар, се грижи за подготовката и оплождането на яйцеклетките на пациентката от сперматозоидите на съпруга, за култивирането на ембрионите с цел трансфер в матката, за замразяването на ембриони и 1C31.
Медицинската сестра (акушерката) е човекът, който осъществява връзка между пациента и целия технологичен процес. Тя отговаря за координирането на процедурите и помага за осъществяването на IVF – ЕТ в точно определен, последователен, координиран ред.
Повечето медицински екипи имат и консултант-психолог, както и допълнителни специалисти по образна диагностика, хормонални изследвания и микробиология.
Резултатите, които постигат определени IVF – ЕТ – програми зависят не от големината на клиниката, а от качеството на работа на съответната програма. Затова за бъдещите пациенти е препоръчително да изискват колкото е възможно повече информация преди да решат окончателно коя индивидуална програма да изберат, така че консултирайте се с ръководителя на програмата.
Всяка двойка ли е подходяща за IVF – ЕТ?
Въпросът дали всяка двойка може да избере IVF – програма зависи от много фактори. Такава двойка трябва задължително да се консултира с лекар, запознат с IVF – преди каквито и да било начинания в тази насока.
Някои от важните фактори са:
- Възраст на партньорите в двойката, особено на жената. Процентът на забременяване започва да намалява след 30-тата година, като е особено нисък след 40-тата година на жената. Повечето клиники не включват в своите IVF – програми жени, по-възрастни от 40 години;
- Откога датира безплодието на двойката и какво лечение е предприемала досега;
- Какъв е шансът на пациентката да забременее, както и какъв е средният процент бременности, постигани в конкретния IVF – ЕТ – център;
- Каква е прогнозата за забременяване, ако се избере по-евтино и по-малко инвазивно лечение от IVF.
Какво да очакваме?
Няма две схеми за IVF, които да са напълно еднакви. Единствено Вашият лекар може да прецени коя схема е подходяща за Вас. Затова описанието, което следва по-долу е съвсем общо.
Повечето безплодни двойки се насочват към IVF – програма от техния лекар, след като той вече е запознат с репродуктивния им проблем. Много клиники предлагат информационни материали (видеокасети, брошури и др.), които дават информация на пациентите за всеки етап от лечението и за резултатите от него. Съществуват групови или индивидуални консултации с лекари или медицински сестри – координатори. След преглед на информацията, специалистът ще реши подходяща ли е двойката за IVF и ще бъде ли приета в програмата. След това се попълват досиета с медицинска информация, които се предоставят на консултанта на програмата и неговия екип. Обичайните кръвни тестове и цервикалните намазки се правят наново, ако е нужно. Може да са необходими специални анализи на спермата на съпруга. Ако се обмисля включване в IVF програма, то е вероятно да бъде назначено ново изследване на функциите на маточните тръби или друго специализирано изследване. Повечето програми предлагат, а някои задължително изискват консултация с психолог като част от кандидатстването за програмата. Понеже IVF е пълно с емоции преживяване, то тези консултации са много важни като помощ за пациентите. Понякога борбата със стреса се комбинира и с лекарствено лечение, но единствено Вашият лекар може да прецени дали това е необходимо.
Определяне резерва на яйчниците
Менопаузата може да започне още към 40-тата година, като средната възраст на появата й е 51 години, т. е. периодът, в който може да се появи, е доста широк. Макар че жените могат да имат нормални овулаторни цикли почти до менопаузата, те са до голяма степен безплодни през последните 6 години преди спиране на менструацията. През този интервал от време, процентът на абортите (ако въобще възникне бременност) е много висок. Днес се приема необходимостта от определяне на резерва на яйчниците в IVF – програмите, където средната възраст на жените е около 35 години. Много програми правят скрининг на всички пациентки на възраст над 35, а също така и на тези, които са дали слаб резултат при предишна стимулация на яйчниците.
При стандартната оценка на състоянието на яйчниците се измерва фоликуло-стимулиращия хормон (ФСХ) на третия ден от менструалния цикъл. Някои клиники имат по-сложен подход и изискват кръв за хормонални анализи преди и след овариална стимулация. Това изследване по аналогия може да се сравни с велоергометрията и електрокардиограмите при оценяване функциите на сърцето. Тези изследвания дават изненадващо точни данни за състоянието на яйчниците и то до степен, в която информацията може да се използва “за” или “против” започването на IVF – програма.
При нормалния овулаторен цикъл на жената се развива само един фоликул съдържащ само една яйцеклетка, годна да бъде оплодена. Целта на IVF програмите е, дори и когато жените имат нормална овулаторна функция, така да се стимулират яйчниците, че да се развият многобройни фоликули. Схемата, по която се стимулират яйчниците на пациентката, се нарича "Протокол за контролирана овариална свръхстимулация" или накратко само протокол. Всеки фоликул носи в себе си по една яйцеклетка. Това означава, че при аспирацията на множество фоликули могат да се получат повече от една яйцеклетка, обикновено 7-10. Голяма част от получените по този начин яйцеклетки могат да бъдат оплодени от сперматозоиди и да се развият в ембриони. Обикновено се развиват 5 или повече ембриона, подходящи за връщане в кухината на матката, т. нар. ембриотрансфер. След ембриотрансфера се очаква имплантиране на ембрионите, разбира се. и развитие на така желаната бременност.
Яйчниците на пациентките в IVF – програмите се стимулират с т. нар. гонадотропни хормони, които нормално се отделят от хипофизната жлеза. Съществуват два вида гонадотропни хормони. фоликулостимулиращ хормон (ФСХ) и лутеинизиращ хормон (ЛХ). В практиката основно се употребяват чисти ФСХ препарати, получени чрез съвременни рекомбинантни технологии, например Ригедоп. Чрез рекомбинантните препарати се получават обикновено към 5% повече бременности от останалите, но и цената на тези препарати е по-висока.
Някои IVF-програми предлагат т. нар. "естествен цикъл" IVF – ET протоколи, в които естественият процес на овулация се проследява чрез ултразвук и посредством определяне стойностите на лутеинизиращия хормон (ЛХ). При тези програми броят на тестовете е малък, но не това намалява цената, а основно липсата на употреба на скъпи лекарства, които са задължителни при стимулацията за създаването на многобройни развити фоликули при стимулиран цикъл IVF – ET.
Понеже само една зряла яйцеклетка се развива в един нестимулиран цикъл, то процентът на забременяване за един цикъл е много нисък. Това налага многократно повтаряне на "естествен цикъл" IVF – ET протокол и в крайна сметка актуалната "цена за едно бебе" е по-висока от тази на стимулираните цикли.
Докато гонадотропните лекарства, съдържащи ФСХ и/или ЛХ предизвикват узряването на яйцеклетката, то човешкият хорионгонадотропин (ЧХГ). който нормално се произвежда през бременността, е задължителен в последните етапи на узряване на яйцеклетката. ЧХГ, например Pregnil се произвежда от урината на бременни жени.
Всички лекарства се прилагат инжекционно, мускулно или подкожно, в областта на корема, бедрото или ръката.
През последните пет години, новата придобивка за процеса на контролирана овариална стимулация са т. нар. "аналози на гонадолиберина". Тези медикаменти се използват за блокиране на хипофизната жлеза, така че тя да не може да отдели преждевременно лутеинизиращ хормон (ЛХ) и по този начин да попречи на аспирацията на яйцеклетките. Още отначало при IVF – ET е било забелязано, че многобройните фоликули, съдържащи яйцеклетки, се развиват едновременно и това "заблуждава" нормалните регулаторни механизми, защото нивата на естрадиола бързо се повишават. В резултат на това, хипофизата освобождава ЛХ преждевременно, вярвайки, че яйцеклетката е узряла и е готова за овулация. Това предизвиква преждевременно узряване на яйцеклетките, влошаване на качеството им, както и влошаване на показателите на маточните тъкани. Може да се стигне до преждевременна овулация, която от своя страна води до отмяна на цикъла преди аспирацията на яйцеклетка. Тези проблеми наложиха създаването на аналозите на гонадолиберина. Днес аналозите на гонадолиберина се делят на две групи – агонисти и антагонисти.
Агонистите се прилагат обикновено инжекционно за една седмица преди очаквания мензис, както и по време на стимулацията за IVF – ET, за да може временно да спре отделянето на ЛХ от хипофизата. Този метод се нарича "дълъг протокол". Все пак той се прилага при пациенти, които не отговарят адекватно на стимулацията. При него стимулационната фаза е по-дълга в сравнение с това, ако не се използва този хормон.
Съответно това повишава цената на стимулацията с гонадотропни медикаменти. Ако агониста на гонадолиберина се използва само по време на стимулацията, говорим за "къс протокол".
Антагонистите на гонадолиберина са съвсем нов клас медикаменти, които се прилагат също инжекционно, но само през последните пет дни на стимулацията. Такъв медикамент е рекомбинантният препарат Orgalutran. При неговото приложение се работи само по къс протокол, използва се естественото отделяне от хипофизата на ФСХ и по този начин се намалява общата доза ФСХ.
По време на стимулационната фаза, отговорът на яйчниците се проследява обикновено с комбинация от серия ултразвукови прегледи през влагалището и чрез кръвни тестове. Ултразвуковите изследвания се използват за проследяване на развитието на фоликулите (големина и брой), а кръвните тестове изследват хормоналния отговор (естрогенните нива). Докато узреят фоликулите, тези тестове могат да бъдат правени ежедневно за период от 4-6 дни.
Няма подход за стимулация на овулацията, както и няма протокол, който да работи перфектно при всички пациенти. Имайте предвид, че единствено Вашият лекар познава най-добре медицинското Ви състояние и само той може да Ви предложи оптималния вариант за стимулационен протокол.
Аспирация на яйцеклетките (Фоликулна пункция)
След стимулацията с инжекционен ФСХ се прилага Pregnil. Следват последните стадии от развитието на фоликулите и узряването на яйцеклетките, при това в много кратък и точно установен период от време. Съответно, пункцията и аспирацията на яйцеклетките става 34-36 часа след Pregnil, точно преди овулацията. Както се практикува днес, при аспирацията на яйцеклетките се използва същото трансвагинално ултразвуково устройство, с което се следи развитието на фоликулите, но се добавя дълга игла с малък диаметър. Тази игла се поставя във водача на ултразвуковата сонда.
Иглата е свързана към всмукателна помпа и течността от всеки достъпен фоликул в яйчника се аспирира. Тази течност се изследва под микроскоп от ембриолога. От нея се идентифицират и изолират яйцеклетките. Не всички фоликули съдържат яйцеклетки. Понякога се получава така, че яйцеклетките в някои от фоликулите са спрели своето развитие. Някои от тези фоликули се оказват малки кисти, които са се развили заедно с нормалните фоликули, без да съдържат яйцеклетки. Тези кисти ограничават сами растежа си и търпят обратно развитие, дори и да не са били аспирирани. Аспирираните яйцеклетки се отглеждат в инкубатор за 4 до 20 часа, в зависимост от зрелостта им, преди да бъдат оплодени от сперматозоидите.
Обикновено пункцията и аспирацията се извършват под местна упойка на влагалището и шийката на матката и лека интравенозна анестезия. Процедурата продължава 15-40 минути, след което пациентката почива 30-60 минути, преди да бъде изписана. Ако се налага по-активно наблюдение, пациентките се настаняват в болнична стая. При някои програми аспирацията се осъществява в операционна зала, при други се използва обща упойка.
В някои случаи е наложителна аспирация чрез лапароскопия (през коремната кухина):
- Силно променена анатомия в малкия таз;
- Тежки чревни сраствания в пространството над влагалището.
Лабораторният Компонент
Лабораторията е важен, решителен елемент за успешното приключване на IVF – ET.
Яйцеклетките трябва да се изолират и след това да се пренесат в инкубатор. Там е създадена подходяща среда, която улеснява тяхното оплождане от сперматозоидите. Тази стъпка може да се състои просто в поставянето на яйцеклетките и сперматозоидите в една и съща "Петри-паничка". В някои случаи, когато количеството и/или броя на сперматозоидите е малък, се налага под микроскоп да се инжектира единичен сперматозоид във вътрешността на яйцеклетката (1С31). След това оплодената яйцеклетка, която се превръща в развиващ се ембрион, трябва да се отглежда в среда с постоянна температура, контрол на влажността и стриктно спазване на нивото на въглеродния двуокис. Средата съдържа соли и хранителни вещества, които периодично се променят, в зависимост от клетъчното развитие и изискванията на ембриона.
Не всички аспирирани яйцеклетки ще узреят и не всички са нормални. Средният процент на яйцеклетките, осъществили оплождане, е около 65% и зависи от много фактори. Някои яйцеклетки, достигнали зрелост и с нормален външен вид, не могат да бъдат оплодени дори и при взаимодействие с нормално изглеждащи сперматозоиди. Не всички яйцеклетки, осъществили контакт със сперматозоиди, ще формират ембриони, които ще започнат да се делят. Не всички формирани ембриони се развиват успешно и част от тях спират своето делене (отпадат). Отпадането на ембриони във всеки следващ стадий намалява, т. е. процентът ембриони, при които се блокира деленето на стадий 2 - до - 4 клетки, е по-голям, отколкото процентът ембриони, блокирали деленето си на стадий 4 - до - 8 клетки и т. н. Като пример, типичен IVF – цикъл може да произведе девет яйцеклетки, от които седем да бъдат оплодени и шест да започнат да се делят по нормален начин и да се превърнат в ембриони. В зависимост от възрастта на жената, от два до четири ембриона ще бъдат върнати в матката и два или четири ще бъдат замразени. При неуспех на първия ембриотрансфер се използват замразените ембриони, разбира се след размразяване.
Специални лабораторни методи
Какво е ICSI?
Броят на двойките с мъжки фактор на безплодие е съществен, дори се приема, че той превишава по честота женския фактор и е отговорен за повече от 50% от случаите на безплодие. В резултат на това са се развили лабораторните техники за решаване на тежки спермални проблеми. Пример в това отношение е успешното лечение на мъжкия стерилитет чрез техниките ICSI (интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоид).
Най-външната обвивка на яйцеклетката е твърда. За да може да пробие тази бариера при нормални условия, главичката на сперматозоида първо осъществява физически контакт и се слива с нея. Ако сперматозоидът не може да извърши това или ако е твърде бавен, тази бариера остава непреодоляна.
ICSI или процесът на директно инжектиране на единичен сперматозоид в яйцеклетката превъзхожда по-ранните методи и наистина променя подхода към мъжкия стерилитет. Оплождане и нормална бременност могат да се постигнат и със сперматозоиди, които нямат целенасочена подвижност. Първоначално имаше опасения, че вмешателството в нормалния процес на избор на сперматозоид, който да оплоди яйцеклетката, може да увеличи процента на аномалии в потомството. Това не е доказано. Сперматозоидите, по същество, представляват преносители на генетичния ДНК материал и като всички други транспортни съоръжения, прикриват същността на своя товар. Трудно може да се съди за качеството на генетичния материал на сперматозоида по външния му вид. Така или иначе ембриологът подбира най-добрите сперматозоиди за ICSI. Някои мъже нямат сперматозоиди в еякулата, поради запушване на спермалните канали. То може да бъде предизвикано от хирургични операции, инфекции или е съществуващо състояние още от рождение. Такива сперматозоиди, взети от тестиса, са незрели и рядко водят до оплождане при каквито и да било условия, освен ICSI. Дори крайно незрели сперматозоиди, взети чрез биопсия от тестиса, могат да създадат нормални деца. На практика ICSI е голяма, интензивна лабораторна процедура, зависеща от координацията между очи-ръце и сръчността на ембриолога.
Криопрезервация (Замразяване)
Сперматозоидите могат да бъдат замразени и успешно съхранени за много години. Но яйцеклетките представляват проблем за криопрезервация – засега е много трудно и неефективно оплождането на замразени и впоследствие размразени яйцеклетки на бозайник. Като следващ най-добър подход се използва замразяването на ембриони. То е с дълга история във ветеринарната медицина и опитът при хора показва, че децата, заченати по този начин, са толкова здрави, колкото и другите. Значението на криопрезервацията при IVF е голямо. Първото и най-важно нещо е, че тя води до намаляване на броя на ембрионите, които се връщат в матката при един IVF – ET. Останалите налични ембриони се замразяват за следващите цикли. От една страна, двойката получава максимален шанс за успех при един лечебен цикъл, тъй като получените ембриони се връщат нееднократно, а на няколко пъти. От друга страна, се намалява честотата на многоплодните бременности, тъй като обикновено се връщат 1-2 ембриона, а не 3-4. Една четворна бременност е с малък шанс за износване до края, крие значителни рискове за майката и не може да се нарече лечебен успех – по-скоро е "грешка на изкуството". Много програми връщат максимум два ембриона при пациенти под 35 години по време на първия етап на лечение и най-много три ембриона при пациенти на възраст между 35 и 40 години. Така се увеличава шансът за успех при минимален процент многоплодна бременност. Криопрезервацията е главна сила в тази насока. Допълнителните ембриони могат да бъдат съхранени за употреба при следващ цикъл или, ако е необходимо, за друго дете. Ако вътрешната повърхност на матката (ендометриума) не е подходяща за имплантация в един стимулационен цикъл, криопрезервацията позволява да се избере подходящ цикъл, при който матката е добре подготвена да приеме ембриона.
Недостатък на метода е, че част от замразените ембриони не преживяват процедурата.
Ембриотрансфер (ЕТ)
След инкубация от 2-3 дни, делящите се ембриони, които са избрани за пренасяне в матката, се поставят в мек, тънък пластмасов катетър. Ембриологът поставя ембрионите в катетъра, заедно с малък обем от средата за развитие, а лекарят пренася ембрионите през маточната шийка в маточната кухина. След като ембрионите бъдат прехвърлени, биологът проверява катетъра под микроскоп за евентуално останали в отвора или прилепнали по стените му ембриони. След трансфера на ембриони пациентката обикновено почива за един или два часа, за поддържане на маточната релаксация, след което бива изписана, или, при нужда, остава в клиниката за наблюдение.
Наблюдение след трансфера на ембриони
След като мине овулацията, или по естествен път, или чрез хормонална стимулация, яйчникът започва да произвежда прогестерон. За подкрепа на яйчника през тази фаза се прилагат медикаменти, които съдържат прогестерон. Тези медикаменти са под формата на вагинални супозитории, инжекции, или микронизирани перорални таблетки. Някои центрове използват малки помощни дози Pregnil, които увеличават яйчниковата продукция на прогестерон. Нивата на прогестерон в кръвта могат да се следят и дозите съответно се адаптират индивидуално. Ултразвуковият преглед може да бъде използван за определяне размерите на яйчниците, особено ако се подозира хиперстимулация.
Не трябва да се забравя, че поради стимулацията на яйчниците с гонадотропен медикамент се наблюдава известно увеличаване на размерите им. Яйчниците спонтанно се възстановяват, по-бързо ако липсва бременност, и доста по-бавно, ако е настъпила бременност.
Дали съм бременна?
Пациентките са особено загрижени дали е настъпила бременност и обикновено правят, съвсем ненужно, многобройни тестове за бременност след ембриотрансфера.
При нормални условия ЧХГ, произвеждан в ранна бременност, може да бъде установен в кръвта не по-рано от 8 дни след овулацията, но методът не е надежден до 12-14 ден. Дозата на Pregnil, която е била използувана за узряване на яйцеклетките преди аспирацията им, остава в кръвообръщението за не повече от 10 дни. Това увеличава риска от фалшиво положителни тестове за бременност, ако са направени през този период.
Затова много IVF – центрове извършват първия тест за бременност на 14-я ден след аспирацията. Ако резултатите са положителни, допълнително се проверява нивото на прогестерона и се извършват повторни количествени тестове за измерване на степента на покачване на ЧХГ през ранната бременност.
Чрез трансвагинално ултразвуково изследване може да се види околоплодния сак на 25-тия ден след аспирацията и сърдечната дейност на плода – около 35-тия ден. Следва обичайно акушерско наблюдение на бременността, освен в случаите на многоплодна бременност или ако пациентката има други утежняващи здравословни или репродуктивни проблеми. Ако не настъпи бременност, у пациентките се появява менструация, която обичайно се съпровожда с депресия и чувство за загуба. Едва тогава те оценяват стойността на предшестващата консултация с психолог.
Рискове при IVF
Най-общо казано, рисковете при IVF се отнасят до стимулацията и пункцията на яйчниците за аспирация на яйцеклетките.
Основното през стимулационната фаза е инжектирането на гонадотропен препарат и вземането на кръв за анализ. И в двата случая може да се образува хематом (кръвонасядане), но той се разнася бързо. Понякога се формира възпаление на вената, точно на мястото на убождане от иглата. Това причинява известен дискомфорт, но рядко води до каквито и да било последствия. Реакциите към гонадотропния хормон са малко, защото той е човешки хормон и евентуално предизвиква дразнене в много малък процент от пациентите. Може да има подуване, зачервяване и сърбеж на мястото на инжектиране – реакция срещу разтвора, съдържащ хормоните.
Препаратите, аналози на гонадолиберина, например Orgalutran, могат да причинят краткотрайно главоболие, "горещи вълни", подобни на тези през менопаузата, и слаби колебания в настроението. В редки случаи пациентите се оплакват от леки болки в ставите.
Лекарят трябва да определи такава доза на гонадотропин, която да предизвика узряване на достатъчен брой яйцеклетки, но не и да причини прекомерно увеличаване на яйчниците. Тази задача е трудна и често пъти отговорът на пациентката към лечението не може да се прогнозира. Освен това, предозираната стимулация може да предизвика събиране на течност в корема и в гръдния кош. Затова контролът от страна на лекаря трябва да бъде много стриктен. Дори при условия на отлично наблюдение, пациентката може да отговори на стимулацията изненадващо бурно и да е налице някаква степен на Хиперстимулационен Синдром на Яйчниците или, както е известен в медицинската литература, OHSS. Този синдром обикновено е във връзка с високите естрогенни нива преди овулацията. Понякога цикълът се прекратява още преди инжекцията с ЧХГ, поради същата причина. В други случаи се извършва аспирация и оплождане на яйцеклетките, но ембрионите се замразяват и не се връщат в матката през стимулирания цикъл, тъй като бременността при този цикъл може да влоши хиперстимулационния синдром.
Обикновено OHSS се манифестира с неразположение ниско в таза, подуване на корема, слаби отоци, както и с тежест в областта на сърцето и затруднения в дишането.
Промените настъпват 7-10 дни след аспирацията на яйцеклетките и отзвучават сами. Тежките форми на OHSS обаче изискват медицинска намеса. Понякога се вливат интравенозно разтвори за коригиране на електролитното равновесие, човешки серумен албумин, а може да се наложи и извършването на парацентеза чрез малък катетър в коремната кухина. Това става с помощта на ултразвуково наблюдение и местна упойка, за да се отдели излишното количество течност. Тежката хиперстимулация е животозастрашаващо състояние, изискващо активно поведение и реанимационни грижи. Тя би могла да отключи допълнителни проблеми с нарушения в кръвосъсирването, но това са изключително редки случаи. По-често следствие от свръхстимулацията на яйчниците е възникването на многоплодна бременност. С нарастване на броя на ембрионите, значително се увеличава рискът от недоизносване на бременността. Резултатите от използването на замразени ембриони се подобряват все повече през последните години. Това ще доведе до връщане на по-малко ембриони за постигане на бременност за един стимулационен цикъл, с което пък би се намалила многоплодната бременност.
Рисковете, свързани с аспирацията на яйцеклетка чрез трансвагинален ултразвуков водач, са минимални. Възможни проблеми като вътрешен кръвоизлив, причинен от иглата, са рядко срещани. Тазовата инфекция е случайно явление и се повлиява от антибиотична терапия. Изключително рядко се наблюдава тазовия абцес, при който е необходима хирургична намеса. Такива инциденти са рядкост, но е добре да осъществите максимално пълна консултация с Вашия лекар.
Извънматочната бременност (обикновено в маточните тръби), може да е резултат и от IVF – ET. Ако има маточни съкращения (контракции), ембрионите, пренесени в кухината на матката, могат да мигрират до маточните тръби, особено ако те са с променена структура. Тези ембриони могат да останат в тръбата и да не се върнат в маточната кухина, за да осъществят нормална бременност.
Резултати
Използват се различни критерии за оценка на резултатите от IVF. Въпреки това, в професионалните среди се наблюдава силен натиск за уеднаквяване на тези критерии. Процентът бременности може да се изчисли за стимулационен цикъл, за аспирация или за трансфер. За целите на статистическата документация бременността се дефинира не само чрез положителни тестове за бременност, но и чрез допълнително онагледяване на плодния сак с помощта на ултразвук. Така се избягва включването на краткотрайните, фалшиви, т. нар. биохимични бременности в крайните резултати. Съществува схващането, че бременности, осъществени чрез IVF, имат по-голяма склонност да завършат с аборт. Но трябва да се отбележи, че тестовете за бременност се извършват в много ранен стадий на тази бременност. Жените, забременели по естествен път, нормално не търсят лекарска помощ в този ранен етап от бременността, т.е., същите чести аборти не се диагностицират въобще. Процентът на аборти в този стадий на бременността по правило е висок. Като се сравнят IVF – резултатите с тези при пациенти от същата възрастова група, се наблюдава малко (ако въобще има) покачване на процента на абортите. Най-разумно и смислено е представянето на резултатите от IVF – ET като се използва броя на ражданията за основен критерий.
Следващата таблица включва статистика за всички цикли, започнали през 1996 г. на клиниките за IVF в САЩ. IVF – ET е нанесено в първата колонка. Вижда се, че 14% от циклите са прекъснати. Това обикновено е резултат на слаб отговор на стимулацията и незадоволителни хормонални нива, недостатъчно развитие на фоликулите (проследено с ултразвук) или неподходящо ЛХ – въздействие. Може да се види още, че трансфери на ембриони се осъществяват при 89% от аспирираните яйцеклетки. 11-те % неуспех се дължат на неосъществено оплождане на яйцеклетките или незадоволително развитие на ембрионите. Процентът на доказана чрез ултразвук бременност на стартиран цикъл е 27.3. Най-важният показател е процентът на раждания на ембриотрансфер, т.е. 29.2% от пациентките, на които е направен трансфер на ембриони, раждат деца.
При това този процент е по-висок в групата пациентки под 40 годишна възраст (данните не са показани). Процентът на ражданията при трансфер на ембрион, получен от донорска яйцеклетка (за цялата група), е по-висок, в сравнение с трансфер на ембрион от собствена яйцеклетка. Тук трябва да се отбележи колко е важно качеството на яйцеклетката като главен прогностичен фактор за успех. Колоната вдясно представя бременностите, получени от трансфер на замразени – размразени ембриони. Резултатите в тази колона продължават да се подобряват и все повече се доближават до тези, получени при нормалните цикли.
Степента на многоплодна бременност е все още прекомерно висока, като данните от таблицата представят многоплодието към момента на раждане. Трябва да се отбележи, че процентът извънматочна бременност за трансфер е нисък във всички колони.
Един от най-често задаваните въпроси е свързан със състоянието на пациентките, които не са успели да забременеят при първия опит на IVF. Дали шансовете им за успех са същите и при всеки следващ цикъл? Таблицата дава отговор на този въпрос. Вижда се, че степента на забременяване в действителност остава непроменена през първите 6 цикъла. След това броят на пациентките като група доста намалява и резултатите стават статистически недостоверни.
Друг поглед на този спорен въпрос е концепцията за натрупване (кумулиране) на процентите бременност. Например, ако процентите са приблизително постоянни през първите няколко цикъла, трябва да можем да изчислим колко пациенти ще забременеят в края на втория, третия или десетия цикъл. Ако процентът на бременност при ембрионален трансфер е 25%, то след първия цикъл 75% не са забременели. Ако те започнат следващ цикъл, 19% (25%) от тях ще забременеят. Като се съберат процентите на бременност (25% от първия и 19% от втория цикъл) се получават 44% – сумарен процент на бременности. След третия цикъл процентът забременели може да е 53%. Това обяснение е теоретично, но фигурата по-долу дава информация за действителния опит. На схемата всичките пациентки, избрали IVF – ET, са с болестно увреждане на маточните тръби. Забележете, че са дадени бременности, които или са завършили с раждане, или са преминали първия триместър. Третият цикъл завършва с успех при повече от половината (53%) пациентки.
Обобщение
Като заключение – този материал е опит да Ви бъде дадена най-обща представа за IVF – процедурите: какво се случва по време на един лечебен цикъл, какви са рисковете и очакваните резултати. Преди да започнете някоя терапевтична програма, която обикновено е скъпа и пълна с емоционални преживявания, е добре да получите подробна информация от добре запознат източник. Разгледайте внимателно вариантите и всички плюсове и минуси на програмите. И накрая, помнете, че трябва да имате доверие в компетентността на Вашия медицински екип и не забравяйте, че винаги имате повече от един шанс за успех.