Крипторхизъм е състояние, при което тестисът не се спуска в скротума, а се задържа в коремната кухина или в ингвиналния канал.
В повечето случаи крипторхизъм се среща при недоносените деца. Тестисът трябва да се спусне в скротума до края на първата година.
Проблемите при крипторхизъм се дължат на факта, че задържаният тестис се намира в услоявия на по–висока от необходимата му температура, при което функцията му се нарушава и възниква опасност от мутации. Основните рискове при криптохизъм са – торзия на тестиса, рак на тестиса, вродена херния и безплодие в по–късна възраст.
В някои случаи тестисът ту се скрива в ингвиналния канал, ту се отпуска в скротума – състоянието се нарича “асансьорен тестис”.
Диагнозата се поставя по данни от родителите, при преглед от специалист – педиатър или уролог, с обзорна техника – ЯМР (ядрено магнитен резонанс), КАТ (компютър аксиална томография), УЗИ (ултразвук) или чрез ендоскопска техника.
Възможно е консервативно и оперативно лечение.
Операцията се прави под обща анестезия. Отваря се ингвиналния канал и се намира задържания тестис. Внимателно се отделят кръвоносните съдове и семепровода. Тестисът се фиксира в скротума с помощта на мастна тъкан.
1. Каква е разликата между крипторхизъм и ектопия на тестиса?
При крипторхизъм тестисът се разполага по хода на нормалния си път на спускане, но не попада в скротума. При ектопия тестисът се спуска нормално през външния отвор на ингвиналния канал, но след това се премества и не попада в скротума, а заема друго място, напр. в перинеалната, феморалната или умбиликалната области.
2. Къде се разполага тестисът при крипторхизъм?
В ингвиналния канал
3. Колко често се среща крипторхизъм при новородените деца?
При доносените деца – в 3,4%, при недоносените – в 30%.
4. Тестисът може ли сам да се спусне в скротума при крипторхизъм?
Да, но само в течение на първата година след раждане (в голямата част от случаите спускането на тестиса става в първите три месеца). В около 74% от доносените деца с крипторхизъм и в около 95% от недоносените деца с крипторхизъм става самопроизволно спускане на тестиса.
5. Какъв е нормалният механизъм за спускане на тестиса?
Съществуват няколко теории. Възможно е и няколко механизма от изброените да са в сила:
А) Тракция надолу за сметка на gubernaculum testis
Б) Разлика в скоростите на растеж на тялото в сравнение с растежа на семенната връв и gubernaculum testis
В) Повишено налягане в перитонеалната кухина, избутващо тестиса през ингвиналния канал
Г) Развитие и съзряване на епидидима
Д) Ендокринни фактори
6. Какво е значението на хипоспадията в съчетание с крипторхизъм?
В този случай нараства вероятността за наличие на хермафродитизъм. При момичета с вродена хиперплазия на надбъбречната жлеза може да се открие хипоспадия и да не се палпират гонади двустранно, при момчета със смесена гонадна дисгенезия може да има хипоспадия и крипторхизъм от едната или от двете страни. Разбира се, много деца с хипоспадия и крипторхизъм са с нормално развитие на останалата част от половата система.
7. Какво означава “асансьорен тестис”?
С този термин се описва състояние, което изкуствено се създава от обстановката в лекарския кабинет. Когато детето е изплашено или му е студено, се включва кремастерния рефлекс, който временно прибира нормалния тестис от скротума в ингвиналния канал. Деца с повишен кремастерен рефлекс, изплашени или измръзнали, могат неправилно да бъдат приети като пациенти с крипторхизъм.
8. Как да разграничим “асансьорния тестис” от задържания тестис?
Следните признаци говорят за наличие на “асансьорен тестис”:
А) Родителите казват, че когато детето е отпуснато, в топлата вана, тестисът се разполага в скротума
Б) Можем да свалим тестиса в скротума за известно време
В) Частта от скротума от изследваната страна е добре развита
Г) При последователни прегледи през няколко месеца се откриват противоречиви находки
Д) Хормонална терапия
9. Кое е най–често прилаганото лечение при крипторхизъм?
Орхидопексия
10. Как се провежда хормонална терапия?
Назначава се ЧХГ (човешки хорион гонадотропин) по 5 000 – 10 000 единици инжекционно в течение на 2 до 4 седмици за стимулиране на спускането на тестиса без операция. Гонадотропин рилизинг хормон във вид н аназален спрей се използва в Европа, но в САЩ неговото приложение не е разрешено.
11. Доколко е успешна хормоналната терапия?
Мненията са противоречиви. По някои данни, честотата на успешното лечение се движи между 6 и 70%. Вероятната истинска честота на успешно лечение е в рамките на 10 – 20%. По всяка вероятност, високите показатели на успешно лечение се получават, като в групата на лечение се включват и пациентите с “асансьорен тестис”, които отлично се поддават на лечение с ЧХГ.
12. Какво е значението на ЯМР, КАТ и УЗИ за определяне локализацията на задържания тестис?
Не високо. Диференциалната диагноза на непалпируем тестис е със задържан или с липсващ тестис. Ако при изследването се открие абдоминален тестис, то той изисква оперативно лечение. Затова фалшиво отрицателните резултати при всеки един от посочениет методи, невъзможността да се изобрази тестиса, не доказва неговото отсъствие. Затова при болни с отрицателен резултат от изследването пак се налага оперативно лечение. Доколкото изследването не променя плана на лечение, то не е показано. (Доколкото отговорите са написани преди 10 години, не мога да се съглася с позицията на колегата за мястото на образната диагностика - бел. прев.)
13. Какъв биохимичен тест се използва за потвърждаване на анорхизъм при болен с двустранна липса на тестиси в скротума?
Кастрационни нива на тестостерон в серума след стимулация с ЧХГ.
14. По какъв начин може да се установи положението на липсващия тестис?
По време на операция. Много ефективна е лапароскопията, но при високо разположен в абдоминалната кухина тестис той може и да не се открие.
15. Ако при лапароскопия се открие високо разположен тестис в коремната кухина, какви са вариантите на по–нататъшно лечение?
А) Спешна орхидопексия, ако кръвоносните съдове са достатъчно дълги, за да бъде изпълнена операцията
Б) Лапароскопско лигиране на тестикуларната артерия, което ще стимулира развитието на колатерални съдове. Шест месеца след това се прерязва тестикуларнат аартерия и се извежда навън тестиса на краче, което се състои от колатералните съдове. Тази двуетапна операция е известна с името Fowler-Stephens
В) Лапароскопска орхидектомия, ако е нарушена макроскопската структура на тестиса или ако пациентът е в предпубертетна възраст и има нормално развит контралатерален тестис
16. Какво се предприема при сляпо завършващи съдове и семепровод?
Наличието им потвърждава диагнозата анорхия и нищо повече не следва да се предприема.
17. Какво се прави, ако при лапароскопия се открива сляпо завършващ семепровод, а съдовете не могат да се определят?
Сляпо завършващ семепровод не доказва диагнозата анорхия. Необходимо е да се намерят съдовете. В случаите, когато това е невъзможно, е показана открита ревизия, за да се изключи наличието на интраабдоминален тестис, недиагностициран при лапароскопията.
18. Ако при лапароскопия се открият семепровод и съдове, влизащи във вътрешния отвор на ингвиналния канал, каква е тактиката на последващото лечение?
Ако пациентът има херния, възможно е задържания тестис да се намира в областта на вътрешния отвор на ингвиналния канал. Такъв тестис може да слиза в скротума и да се качва в ингвиналния канал (“асансьорен тестис”), което води до невъзможност да се палпира при изследване. Палпация през ингвиналния канал в хода на лапароскопията помага да се избута тестиса в коремната кухина, където може да се види. При всички случаи е показана ревизия на ингвиналния канал.
Ако не може да се палпира тестиса и вътрешният отвор на ингвиналния канал е затворен, възможно е да се касае за изчезващ тестис. Това става в случаите, когато тестисът се спуска през вътрешния отвор на ингвиналния канал, а след това изчезва, може би заради торзия в пренаталния период. Някои детски уролози предполагат, че в такъв случай не се налага ревизия на ингвиналния канал. Други специалисти смятат, че ревизията е необходима, за да се отстранят атрофичните остатъци от изчезващия тестис, които могат да съдържат минимално количество жизнеспособни каналчета със злокачествен потенциал.
19. Кои са най-честите усложнения при задържан тестис?
1. Рак на тестиса се среща 10 пъти по – често при болни със задържан тестис. Най – висок риск има при пациенти с интраабдоминално разположени тестиси.
2. Торзия на тестиса при задържан тестис се среща по – често.
3. Херния се среща при всички случаи, макар не винаги да се изявява клинически.
4. Може да се развие стерилност, в частност при пациенти с двустранен крипторхизъм (70% от тях са безплодни).
20. Какъв вид тумор най–често се развива в тестиса при крипторхизъм?
Семином.
21. Има ли риск от развитие на тумор в здравия тестис?
Да. В 20% от пациентите с едностранен крипторхизъм се развива тумор в контралатералния тестис. При болните с двустранен крипторхизъм и тумор на единия тестис има 15% риск да се развие тумор и в другия тестис. Ако двата тестиса са разположени в интраабдоминално, то рискът е 30%.
22. Защо е важно да се диагностицира торзията на задържания тестис при възрастни пациенти?
При повече от 50% от тях ще се открие тумор на задържания тестис. Такава диагноза трябва да се подозира при болки в областта на предната коремна стена и празен скротум.
23. Нормално ли функционира тестиса при пациенти с едностранен крипторхизъм?
Не. В контралатералния тестис определено се открива значително по–малък брой сперматозоиди от нормата, което води до клинично изявени проблеми с фертилността.
Превод: д-р Мариела Даскалова
По материали от http://med-lib.ru/spravoch/sek_urol/054.shtml и http://agat.aorta.ru/45/4500030.htm