Интересът към многоплодната бременност като по-рядко биологично явление при човека е многопосочен. Освен очакваното любопитство от страна на семейството и неговите близки, обясним интерес проявяват биолози, генетици, социолози, статистици, социалхигиенисти, възпитатели, държавни институции и др. При човешката репродукция е характерно зачеването, развитието и раждането на един плод по време на един гестационен период. Чрез многоплодието природата дава възможността и удивителния шанс в един и същи гестационен срок семейството да се сдобие неочаквано с две, три и изключително рядко с повече деца от една бременност. Ако броят на децата и тяхното полово разпределение щастливо съвпаднат с желаното число и полово разнообразие на планираното от семейството поколение, радостта е безгранична. Може разбира се да настъпи и горчиво разочарование.
В развитието на бременността и протичането на раждането, както и при адаптирането на близнаците към извънутробните условия на живот съществуват редица специфични особености, известни от класическото акушерство. Проблемите, които следва да реши акушерската организация и нейните специалисти са също доста специфични. Оказва се, че най-добри акушерски резултати се получават при ранната диагноза, редовното и качествено проследяване, включително стационарно изследване и наблюдение в определени срокове на бременността; компетентна селекция и разпределение за раждане в по-крупни здравни заведения със съвременно оборудване и добре организирана неонатологична и реанимационно-анестезиологична служба.
Честота на многоплодието варира значително в зависимост от етнически групи, раси, климатични пояси, възрастови женски групи; времето и района на проучването; броят на бременностите и ражданията и др. Има и наследствено предразположение в различна степен според различни изследователски екипи. Предлагани са различни формули и правила за определяне честотата на многоплодието, чийто стойности имат повече ориентировъчно значение и нямат качествата на математически закон. Известната формула на Hellin от 1985 година представлява повече исторически интерес.
Честотата на многоплодието у нас през различните темпорални интервали се движи в границите 0,7 -1 % от всички бременности към момента на раждането. Най-големият брой деца родени у нас са от петплодна бременност. Значителен брой близнаци, родени в съседни страни са от осемблизначни бременности – в Гърция през 1977 г., в Турция през 1985 г. Най-големият брой до сега е през 1811 г. На о. Сицилия – 13 деца, а най-многоплодна бременност, завършила като спонтанен аборт е съобщената от Montanino за Италия през 1971 г. – 15 броя. Най-висок е относителният дял на близначните раждания сред черната раса. В някои райони на Нигерия в определени моменти той достига м/у 4,5 до 5 %.
Факторите, които категоризират близначната бременност като рискова са много и разнообразни. По-голямата част от тях са известни от класическото клинично акушерство. Има и някои нови, появили се през последните десетилетия във връзка с техническия напредък и навлизането на нови фармацевтични продукти за лечението на безплодието при жената. Да разгледаме абсолютно всички в рамките на една ограничена по обем студия е невъзможно, затова ще обсъдим част от тях, които според нас дават определен колорит на диагностиката, клиниката, профилактиката и резултатите от многоплодието.
Подредени схематично, те добиват следните очертания:
- по-краткия гестационен срок в сравнение с едноплодната бременност с раждането на повече недоносени и незрели деца;
- по-голяма обремененост с акушерска патология;
- по-често и по-тежко развитие на ранно и къснотоксикозна симптоматика;
- развитието на хетеротопична бременност като вариант на многоплодието;
- по-голямата акушерска оперативна активност при гемини;
- по-голям брой (повече от 3) развиващи се бременности, тяхната спонтанна и артефициална редукция;
- многоплодна бременност, възникнала по изкуствен психосоматични и деонтологични проблеми;
- перинатална детска смъртност.
Причини за възникване на многоплодието
Най-често многоплодната бременност възниква в резултат на оплождането на повече от една яйцеклетка от различни сперматозоиди. Така се появяват двуяйчните, хетерозиготните, или още наричани братски близнаци. Те може да бъдат с еднакъв или различен пол и да си приличат като обикновените братя и сестри от едноплодни бременности. Имат и различни наследствени белези. Тази група съставлява 80 - 90 % от всички близнаци. Според другия механизъм една оплодена яйцеклетка от един сперматозоид в определен момент от ембрионалното развитие се разделя на две, три или повече части, всяка от които по-нататък се развива самостоятелно. Това дава началото на еднояйчните, хомозиготни, идентични или наричани още истински близнаци. Те имат задължително еднакъв пол и наследствени качества.
Времетраене на многоплодието
По сборни статистики многоплодната бременност завършва средно в 37-ма гестационна седмица (г.с.) Правени са опити за изчисляване на времетраенето в дни в зависимост от броя на близнаците: за двуплодна – 261; триплодна – 247; четириплодна – 237 и т.н. дни, което има ориентировъчно значение. Истината е, че при многоплодието се раждат деца с ниска телесна маса и висока степен на недоносеност и незрелост. В наше проучване относителният дял на близнаците родени преди 33-та г. с. е 21, 12 %. Както и при други нозологични групи в акушерството и тук съществуват изключения от общото правило – 4,63% са се родили след 40-та г. с. На практика към 37-ма г. с. новородените близнаци са с добри адаптационни възможности.
По-голяма обремененост на многоплодието с акушерска патология
Благодарение наличието на съвременни високоефективни диагностични средства, които отдавна са утвърдени като рутинни в акушерството, стана възможно своевременното откриване както на самата бременност в необичайно ранни срокове, така и на регистриране на феномените “appearing twin” и “vanishing twin” – появяващ се и изчезващ близнак. Много важна задача на акушерското изследване е още в 1-вия триместър да се определи категорично дали бременността е едноплодна или многоплодна. С ехографска техника това се осъществява още в 5-та – 6-та г. с. Динамичното проследяване показва как при едноплодна бременност в тези срокове в едно от следващите контролни изследвания “се появява” още едно плодно яйце, или как двуплодната бременност се “превръща” в триплодна, т.е. “появява се” още един близнак. В други случаи благодарение на същата диагностична методика първоначално откритите два, три, или повече зародиши в първите два месеца на бременността може впоследствие да намалеят, или многоплодната бременност да се превърне в едноплодна към края на първия триместър – феноменът е известен като “изчезващ близнак” – “vanishing twin”. Това е един доста интересен феномен, който насочва към определени разсъждения. Оказва се, че 71 % от близначните бременности открити до 10-та г. с. завършват към момента на раждането като едноплодни. Перинаталната загуба сред разпознатите близначни бременности е 10 %.
Когато единият от близнаците загине в първия триместър, всички фетоплацентарни остатъци се резорбират напълно. По-голямата акушерска обремененост на многоплодието е отдавна известен клиничен факт. Една от най-тежките разновидности, която се среща само са срастналите плодове, но за щастие това усложнение е изключително рядко. Развитието на многоплодна тубарна бременност е сравнително рядко явление – близнаците могат да бъдат само в една от маточните тръби или и в двете по един, или по няколко. Клиничното значение на тази разновидност е възможността от повреждането или отстраняването на една или и на двете маточни тръби, което създава сериозни проблеми за фертилитета впоследствие. Честотата на двустранната тубарна бременност варира от 1:725 до 1:580 тубарни бременности. Една от най-трудните за своевременна диагноза многоплодни бременности е комбинацията вътрематочна с тубарна или от друг тип ектопична бременност. Това разпределение се случва изключително рядко – 1 случай на 30000 вътрематочни бременности. Известна е и по-голяма честота – 1:7000. При индукция на овулацията честотата нараства много като най-висок показател се наблюдава при асистираната репродукция. Днес при използването на специална техника под ехографски контрол може да се направи селективна редукция на ектопичната (най-често тубарна) бременност, чрез инсталирането на определени субстанции в ектопичния плоден сак, които са безвредни за развиващия се в матката плод.
Не минава дълго време от първите успешни опити с методиката IVF et ET до появата на първата многоплодна бременност, постигната чрез тази техника. Мотивировката за трансферирането на повече ембриони е напълно разбираема. Известно е, че съществуват реални възможности за загиването на трансферирания ембрион, въз основа на което ефективността на методиката се изчислява в проценти. При поставянето на повече от един ембрион, вероятността за развитието на една или две бременности има по-големи шансове. Проблемът възниква, когато оцелеят повече от три бременности, или когато семейството не желае повече от едно (рядко) или две деца. Възниква дилемата, особено при семейства, провели продължително и скъпоструващо лечение за инфертилитет, дали да загубят единствения трансфериран ембрион (реално възможно), или да допуснат развитието на повече от три ембриона, където резултатите могат да бъдат същите, особено при 5, 6 и т. н. бременности. Известно е, че множествена овулация може да настъпи и спонтанно, което се наблюдава обаче рядко.
Многоплодна бременност с голям брой плодове
Във връзка с многоплодната бременност с голям брой плодове, носеща рискове за тяхното оцеляване от една страна и рискове за здравето на бременната от друга очевидно възникват следните проблеми и въпроси:
- възможна ли е ефективна профилактика преди забременяването;
- възможно ли е намаляването на големия брой ембриони до разумни числа, примерно 2 при вече настъпила бременност;
- при намаляването на броя ембриони, съществуват ли реални рискове за останалите;
- как да се реши кои точно ембриони да се премахнат;
- как се отразява в психологичен план върху бременната и нейното семейство въпросната процедура.
Очевидно при спонтанно възникнало многоплодие поради наследствено предразположение, расови, възрастови, климатични и др. фактори многоплодие, свързано с броя на бременностите и ражданията и пр. Не може да се предвидят определени профилактични мерки. Пo друг начин стои въпросът при двете форми артефициално възникнало многоплодие: след индукция на овулацията и след техниката IVF – ET. Манипулацията е известна като редукция на ембрионите (плодовете). Целта се постига чрез проникване до набелязаните за редукция ембриони с фина иглапод непрекъснат ехографски контрол и инсттилиране в плодния сак на специално пуфериран разтвор от калиев хлорид. Проведеният по този начин селективен ембриоцид не засяга останалите ембриони и те продължават да се развиват. Разбираемо е, че подобна манипулация има шанс за успех, когато се извършва в специализирана клиника с подходяща техника от отлично подготвени специалисти.
Интервалът между близнаците
Към спецификата на многоплодието може да се отнесе времетраенето от раждането на първия близнак до разждането на следващия, най-често втория при най-честата многоплодна бременност – двуплодната. Обикновено това става непосредствено след раждането на първия в най-благоприятната акушерска ситуация, или след 15 до 30 минути, рядко след повече от час. Не липсват и куриози, описани в литературата още от миналия век, а също и от по-ново време. Изглежда “рекордът” в този смисъл е постигнат през 1846г. В Страсбург, когато първият близнак абортира на 30 април, а вторият се ражда на 13 септември, т. е. след интервал от 136 дни (!). Интересен казус съобщава M.Banchi (1984), когато единият плод от триплодна бременност абортира в 16-та г. с. Прави се серклаж и се назначава токолитична терапия. Другите два близнака се раждат след интервал 131 ден чрез цезарово сечение. Децата са живи и жизнени. След тези и подобни съобщения за по-малка продължителност на интервала между ражданията на гемини започват наблюдения за отражението на времето върху съдбата на втория, или третия пореден близнак. Постепенно от 30-те години насам интервалът след раждането на първия близнак се превръща във важно съображение и елемент на акушерската тактитка. Проблемът се разработи до степен да се предлагат номограми за продължителността на интервала и по неговата продължителност да се предсказва състоянието на следващите плодове.
Интраутеринна смърт на единия близнак
Важен практически въпрос, с който се е сблъсквал всеки специалист, работил продължително време в крупно акушерско заведение е: какво да се прави, когато се установи, че единият от плодовете е загинал, а другият продължава да се развива?
Ситуацията трябва да се разглежда в няколко аспекта:
- феталната загуба на единия близнак се установява в първия триместър на бременността;
- единият близнак умира през втория, или началото на третия триместър, когато ако бременността се прекъсне, родените плодове ще бъдат много незрели
- единият близнак умира след 34-35 г. с., когато голяма част от близнаците са жизнеспособни.
Вече беше изяснено, че честотата на многоплодието, открито в началото на бременността е много по-голяма в сравнение с момента на раждането. Това се дължи на спонтанната редукция на голяма част от плодните яйца и успешното развитие по-нататък като едноплодна бременност. Редукцията става по правило през първия триместър като резорбцията на загиналото (ембрио, плод) плодно яйце е без остатък и голяма част от многоплодните бременности остава неразпозната, без тази редукция да се отразява неблагоприятно на останалия близнак и бременната. Пo-различно протичат бременностите, ако смъртта на единия близнак се открие след 16 г. с. Тогава оживелият близнак е с повишен риск от интраутеринна смърт. При монохориалните близнаци рискът от неврологични последици надминава 25 %. Тези усложнения се дължат от остро настъпващ епизод от хипоперфузия скоро след загубата на първия близнак. Усложненията за майката в това число и нарушения в кръвосъсирването са редки. Акушерското поведение е различно в зависимост от типа на плацентата, гестационната възраст и условията за оживелия близнак. Кoгато събитието настъпва в третия триместър, незабавното родоразширение изглежда най-разумно. При монохориатите – биамниоти рискът за живия близнак оправдава индукцията и раждането м/у 28-та и 32-та г. с. заедно с провеждането на кортикостероидна профилактика. При монохориалните-моноамниотични близнаци незабавното родоразширение следва да се планира веднага след достигането на необходимата жизненост за останалия близнак.
Проф. Борислав Стамболов, дмн
Акушерогинекологична клиника при Втора обединена районна болница – София
Съвременни проблеми на акушерството и гинекологията – книга 2-ра,2000г.
Предоставил: Бери