Какво е лапароскопия?
Лапароскопия (наричана също ендоскопия или пелвископия) е хирургическа процедура, при която в коремната кухина се вкарва телескоп посредством малък разрез под пъпа, с цел лекарят да огледа тазовите органи на инфертилната жена. Лапароскопията може да доведе до диагностициране на много проблеми, които причиняват инфертилитет, включително увредени тръби, ендометриоза, адхезия (сраствания) и туберкулоза.
Кога се извършва лапароскопия?
В миналото, диагностичната лапароскопия беше рутинна част от изследванията при инфертилните жени, за да се допълни оценката на състоянието им. Обикновено процедурата се извършва след като са направени основните изследвания за безплодие, тъй като това е хирургическа (инвазивна) процедура. Днес обаче ползата от лапароскопията при лечението на инфертилните жени е много ограничена и в нашата клиника ние рядко извършваме лапароскопиии.
Определяне на точния момент за операция:
Някои лекари биха насрочили лапароскопията по време на пременструалната фаза (седмицата преди следващия менструален цикъл). Те комбинират лапароскопията с дилатация и кюртаж (остъргване на вътрешността на маточната кухина), за да могат също така да получат информация относно овулаторния статус на жената по време на процедурата.
Някои лекари се опитват да извършват диагностичната лапароскопия по време на пост-менструалната фаза, когато маточната лигавица е тънка, така че да могат едновременно да я съчетаят с хистероскопия.
Какви предпазни мерки трябва да се вземат преди пристъпване към лапароскопска операция?
Пациентът не бива да яде или пие нищо за определено време преди операцията. Възможно е преди процедурата да бъдат направени някои изследвания, за да се осигури безопасност по време на анестезията, въпреки че обикновено при повечето млади здрави жени изследвания не са необходими. Някои лекари може да поискат да се направи хистеросалпингография /HSG/ преди извършването на лапароскопия.
Хирургичната интервенция обикновенно се извършва при кратковременен болничен престой. Лапароскопията се прави под пълна анестезия, така че пациентът остава заспал по време на операцията и не чувства никакъв дискомфорт.
Как се извършва лапароскопия?
Лапароскопската процедура:
Преди всичко, коремната област се почиства и покрива със стерилна покривка за процедурата. Едва тогава инструментът може да бъде вкаран в матката през влагалището. След това газ, от рода на въглероден диоксид, азотен оксид или въздух, се въвежда в коремната кухина точно под пъпа. Този газ създава пространство, избутвайки коремната стена и червата далеч от органите в тазовата област и улеснява ясното оглеждане на репродуктивните органи.
Тогава лапароскопът, който представлява тънка тръба като миниатюрен телескоп, се вкарва през малък разрез точно под пъпа. По време на лапароскопията, през друг разрез се поставя малка сонда, с която се преместват тазовите органи, за да се виждат ясно. Диагностичната лапароскопия е непълна без “втора дупчица”, защото без тази втора сонда е невъзможно да се онагледят напълно всички структури.
По време на лапароскопията, целият таз се сканира внимателно и органите се оглеждат систематично – матката, яйчниците, лигавицата на корема, наречена перитонеум. Освен да оглежда за заболявания, въздействащи на тези структури, лекарят също оглежда и за сраствания, ендометриоза и туберкули (туберкулозни възли). В случай, че бъдат открити аномалии, лекарят може да се опита да ги коригира (оперативна лапароскопия) или с помощта на щипки за биопсия да вземе парченца тъкан за хистологично изследване (биопсия). Също така през матката и маточните тръби може да се инжектира синя боя (метиленово синьо), за да се провери дали тръбите са проходими. Когато операцията приключи, газът се отстранява и се правят един или два шева, за да се затворят разрезите. Често пъти шевове не са необходими, тъй като разрезите са доста малки и могат да бъдат затворени с лепенка.
Фиг.1. Извършване на лапароскопия. Забележете, че гледката през лапароскопа може да се види на телевизионен монитор.
Фиг.2. Нормален таз, както се вижда по време на лапароскопия. Матката е червеникавата структура в средата, от двете страни на която са розовите маточни тръби. Те преминават в близост до яйчниците, които са бели на цвят.
Както се спомена по-рано, успоредно с лапароскопията някои лекари извършват дилатация и кюртаж и изпращат ендометриалните парченца за хистологично изследване, за да изключат вероятността от скрита туберкулоза, а също и да разберат дали e настъпила овулация. Други биха направили диагностична хистероскопия едновременно с лапароскопията, за да се уверят, че маточната кухина е нормална.
Днес повечето лекари използват видеолапароскопия, при която към лапароскопа е свързана видео камера, за да може това, което вижда хирурга, да се покаже и на телевизионен монитор. Този вид лапароскопия може да бъде много полезен за документиране и запазване на запис. Също така е много полезна за информираността на пациентката, тъй като по-късно лекарите могат да използват видеото или диска, за да й обяснят точното естество на проблема й.
Съвременните постижения в областта на миниатюризацията позволиха компаниите да произвеждат много тънки лапароскопи. Те са тънки колкото игла и са наречени микролапароскопи или иглоскопи. Те позволяват на лекарите да извършват лапароскопия в самата клиника, без да използват анестезия. Все пак, качеството на образа с тези тънки лапароскопи още не е много добро.
Д-р Бросенс от Белгия е въвел техниката на трансвагиналната хидролапароскопия. Тя му позволява да изследва тазовите органи, чрез въвеждане на тънък лапароскоп през влагалището, така че не се налага да се правят коремни разрези. Ползата от тази техника в сравнение с конвенционалната лапароскопия все още се изучава.
Какво е оперативна лапароскопия?
По време на оперативна лапароскопия, посредством лапароскопа могат да бъдат отстранени много проблеми, причиняващи стерилитет едновременно с диагностицирането им. Когато се извършва оперативна лапароскопия, в коремната кухина се вкарват допълнителни инструменти като сонди, ножици, биопсичви щипки, коагулатори и материали за шев; това се прави през лапароскопа или през два или три допълнителни разреза, наречени “супрапубисни дупчици”, които се правят над пубиса.
Някои от смущенията, които могат да бъдат коригирани с помощта на гореописаните процедури, включват: отстраняване на сраствания (адхезии) около маточните тръби и яйчниците; отпушване на запушени тръби и премахване на овариални кисти. Ендометриозата също може да бъде унищожена по време на оперативна лапароскопия, чрез обгарянето й от задната част на матката, яйчниците или перитонеума. В някои случаи могат да бъдат изрязани малки миоми или да бъде отстранена извънматочна бременност.
Когато извършва оперативна лапароскопия, хирургът може да използва електрически нож, лазери и инструменти за зашиване. Изборът на използваната техника зависи от много фактори, включително от квалификацията на хирурга, локализацията на проблема и наличното оборудване.
Какво е повторна лапароскопия?
Понякога може да е препоръчителна повторна лапароскопия. Тази процедура се извършва след оперативна лапароскопия или след по-голяма тубарна операция. Тя може да се направи в рамките на няколко дни след първоначалната операция или няколко месеца след нея. По време на процедурата, лекарят определя дали срастванията са рецидивирали, дали ендометриозата се е възобновила и дали тези състояния биха могли да се лекуват при нужда.
След операцията пациентката трябва да почива около 2 до 4 часа, за да се възстанови от ефекта на анестезията. Обикновено може да се прибере вкъщи още същия ден и да възобнови нормално работата си след 2 до 3 дни.Сексуалната активност може да бъде възобновена след седмица или в зависимост от съвета на лекаря.
Какво да очаквате след лапароскопията?
След операцията е възможно да има известен дискомфорт, който може да включва:
* Леко гадене в резултат на лекарствата или хирургическата процедура
* Болка във врата и рамото, която се дължи на газа в коремната кухина, който дразни диафрагмения нерв и причинява “проводна болка”, долавяща се в рамото
* Болка в областите, където инструментите са преминали през коремната стена
* Раздразнено гърло и дрезгав глас, ако по време на общата анестезия е била използвана обдишваща тръба (пациентката е била интубирана)
* Спазми, подобни на менструалните
* Течение, подобно на менструалното, за около ден-два
* Мускулни болки
Повечето от тези незначителни симптоми ще изчезнат ден-два след операцията.Няколко дни може да чувствате корема си подут. При всеки необичаен или специфичен симптом трябва да уведомите лекаря си.
За да оценим истински ползите от лапароскопията, не трябва да забравяме, че алтернативата е по-сериозна хирургическа интервенция (лапаротомия), която включва голям коремен разрез, 4 до 6 дневен болничен престой и 4 до 6 седмици следоперативен възстановителен период.
Какви са възможните усложнения при лапароскопия?
Докато за лекарите лапароскопията е лека хирургическа интервенция, помнете, че за пациента всяка операция е тежка! Рискът при лапароскопия е минимален. Но някои състояния повишават вероятността от усложнения. Ако пациентката е претърпяла предшестваща коремна операция, особено на червата, рискът е повишен. Други състояния, които водят до по-висок риск от усложнения, са наличие на инфекции в коремната кухина, големи образувания или тумори, както и наднормено тегло.
Усложнения сред млади, здрави жени, подложили се на лапароскопия, са редки и се наблюдават само в около три на 1000 случая.Тези усложнения могат да включват поражения на структурата на корема, както и на червата, на кръвоносните съдове и пикочния мехур. Най-често тези поражения се случват, когато лапароскопът е поставен през пъпа. Ако такъв тип травма се случи по време на процедурата, лекарят може да извърши по-голяма операция и да коригира щетите чрез по-дълъг коремен разрез.Понякога усложненията могат да се появят след операцията. Ако се появи обилно кървене или болка, или се развие висока температура, лекарят трябва да бъде незабавно уведомен.
Как можем да сме сигурни, че нашия лекар ще извърши лапароскопията правилно?
За съжаление, много гинеколози не са квалифицирани да извършват лапароскопия както трябва. За да изберете най-добрия лекар, който да извърши вашата лапароскопия, трябва да му зададете следните въпроси:
1. Колко лапароскопии сте извършили?
2. Използвате ли няколко разреза?
3. Използвате ли видео, за да запишете операцията?
4. Ако откриете проблем, ще го коригирате ли на момента? Теоретически, ако лекарят открие проблем по време на лапароскопията, той по-скоро би го отстранил на момента, отколкото да ви вика отново за втора хирургическа процедура, която само ще добави и риск към разходите ви.
Добрият лекар има много опит в извършването на лапароскопии; използва няколко разреза, така че да може правилно да достигне до таза; и винаги поддържа документация (под формата на видео, диск или DVD), така че находките могат да бъдат видени и от друг лекар.
Кое е по-добро – лапароскопия или ХСГ (хистеросалпингография или „цветна снимка”)?
Сравнявайки лапароскопията с ХСГ, в нашата практика ние предпочитаме ХСГ, за да докажем тубарна проходимост, защото е много по-евтино; не е хирургична намеса и осигурява данни на твърд носител (рентгеновата плака – бел.ред.), които по-късно могат да бъдат предоставени на всеки лекар. Някои лекари още вярват че двете процедури - ХСГ и лапароскопията - са взаимодопълващи се и вие може би се нуждаете и от двете, особено ако тръбите ви са запушени. ХСГ дава информация само за вътрешността на тръбите и маточната кухина, докато при лапароскопията може да бъде установена не само проходимостта на тръбите, а могат да бъдат диагностицирани и две други смущения (ендометриоза и сраствания на тръбите) в коремната кухина, които засягат функцията на тръбите и не могат да се видят на ХСГ. Все пак, докато е вярно това, че лапароскопията дава възможност на лекаря да диагностицира и лекува тези проблеми едновременно, все още не е сигурно дали коригирането на тези проблеми наистина ще помогнат да се подобри фертилността на пациентката!
Обичаен проблем, с който пациентките срещат в практиката е, че много лекари ще настояват да се повтори лапароскопията. Една от причините за това е, че тези доктори считат за нужно да направят лапароскопията заради себе си, защото не могат да се “доверят” на мнението на друг лекар. Това, разбира се, е голям проблем за пациентките, които претърпяват повторни (и ненужни) лапароскопии. Изготвянето на видео запис би помогнало да се ограничи този проблем.
Какво става, ако лапароскопията е била нормална и вторият лекар иска въпреки това да я повторите? Понякога лекарите не могат да предложат много в посока ефективно лечение и понеже няма какво друго да се направи, те предлагат повторна лапароскопия, на която безпомощната пациентка е принудена да се съгласи. Ако първата ви лапароскопия на практика е показала, че имате проблем, повторната лапароскопия може би е назначена (и това би трябвало да е било обсъдено с вас след първата лапароскопия), за да се определи дали проблемът е бил разрешен успешно. Попитайте лекаря каква информация се надява да получи, правейки втора лапароскопия и как това би променило вашето лечение. Ако усетите, че лекарят иска да направи лапароскопия по недостатъчно основателна причина, откажете. Преди всичко, това е хирургична интервенция – и това е вашето тяло!
Да премислим:
Една от ползите от лапароскопията е, че освен постигане на точна диагноза на проблема, ако съществува такъв, по време на същата процедура може да бъде направена оперативна лапароскопия, с цела да се коригира проблема. Все пак, ние смятаме, че рутинното прилагане на лапароскопия не е необходимост при лечение на инфертилни пациентки, докато хистеросалпингографията може да осигури сходна информация, при значително по-малък риск и разноски. В нашата практика използваме процедурата умерено.
Какво се случва след лапароскопията?
При следващата визита, обсъдете с лекаря какво е открил по време на лапароскопията, а също и как да процедирате на база на получените данни.Има три възможни курса на действие:
1. Нормални данни: Подобни данни са най-често срещания резултат и могат да бъдат много убедителни! Това помага да се потвърди диагнозата “неизяснен стерилитет”.
2. Необичайни находки, сраствания в областта на тръбите и ендометриоза, които могат да бъдат коригирани по време на самата лапароскопия. Понякога лекарят може да предложи повторна лапароскопия или ХСГ след известно време, за да потвърди, че проблемът е бил реално отстранен или пък да посъветва за допълнително медикаментозно лечение, за да опита да коригира останал проблем (напр. антибиотик при тазова инфекция).
Може да възникне колебание, когато лапароскопията разкрие данни, които нямат връзка с проблема безплодие. Например, по време на лапароскопия, лекарят може да открие малки миомни възли, ранна ендометриоза или овариална киста.
Това са общи заболявания и често биват откривани и при фертилни жени. Просто да диагностицираме тези заболявания не значи автоматично, че те трябва да бъдат коригирани: те могат да бъдат отвличащи вниманието факти, които не влияят на фертилността. На практика, една ненужна операция за отстраняване на тези заболявания може да утежни вашето безплодие.
3. Необичайни находки: които не могат да бъдат коригирани по време на лапароскопията: За лечение на тези проблеми лекарите могат да препоръчат IVF (например, при пациентки с необратимо увредени маточни тръби).
How to have a baby – Overcoming infertility
Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India
Превод: sixsens