Какво е ендометриоза?
Ендометриозата е често срещано заболяване, което засяга жените в репродуктивна възраст. То се изразява в това, че ендометриозната тъкан (лигавицата на матката) започне да расте извън матката. Тази тъкан може да се имплантира сама и да расте навсякъде из коремната кухина.
Много специалисти са на мнение, че напреднала ендометриоза е по-вероятно да бъде открита при стерилни жени, които са отлагали бременността. Ето защо ендометриозата понякога бива наричана „болест на кариеристката”.
Ендометриалната тъкан, независимо дали е вътре или извън матката, реагира на повишаването и понижаването на естрогена и прогестерона, произвеждани от яйчниците по време на репродуктивния цикъл. Под влиянието на хормоните, нехарактерната тъкан се подува; а когато хормоналните нива спаднат, тъканта може да кърви. За разлика от нормално разположения ендометриум, който се изхвърля от тялото с менструалния цикъл, тази кръв и тази тъкан няма от къде да се изхвърлят. Те остават и причиняват възпаление на околните тъкани.
Тази болест е много непредвидима. Някои жени може да имат само отделни образувания, които никога не се разпространяват и не се уголемяват, докато при други болестта може да се разпространи из целия таз. Ендометриозата възпалява околната тъкан и може да „произвежда” паяжинообразни прораствания на съединителна тъкан, наречени адхезии (сраствания). Съединителната тъкан може да обвърже коремните органи и дори изцяло да ги покрие. Много жени с ендометриоза имат малко или никакви симптоми. При някои жени обаче ендометриозата може да причини остри менструални болки, болки при полов акт и безплодие.
Това е болест, която понякога наричат „енигма, обвита в мистерия”. Все още има много неща, които не разбираме за нея.
Какво причинява ендометриозата?
Съществуват няколко теории за произхода на ендометриозата. Една от възможностите е при менструация да става обратно изтичане на менструална кръв през фалопиевите тръби в таза. Според тази теория, ендометриалните клетки могат да се имплантират върху яйчниците или другаде в коремната кухина.
Как изглежда ендометриозата?
Ранните образувания изглеждат като малки, плоски и тъмни петна или точки синя или черна боя, разлята по повърхностите в таза. Малките петна могат да останат непроменени, да станат на съединителна тъкан или от само себе си да изчезнат след месеци. Ендометриозата може да нападне яйчника, и той да произвежда кисти, пълни с кръв, които се наричат ендометриоми. С времето, кръвта потъмнява в дълбок, червенокафяв или катранен цвят, заради който носи наименованието „шоколадова киста”. Те могат да бъдат по-малки от грахово зърно или по-големи от грейпфрут.
В някои случаи, ивици фиброзна тъкан, наречени адхезии, могат да обхванат матката, тръбите, яйчниците и близките черва. Ендометриалната тъкан може също да врастне в стените на червото; но въпреки че може да напада близко разположените тъкани, ендометриозата не е рак.
Фиг 1. Схема, показваща шоколадова киста (ендометриома) в десния яйчник и перитубални сраствания в следствие на ендометриозата.
Фиг 2. Лапароскопия, показваща лека степен на ендометриоза, под формата на барутни депа.
Фиг 3 . Лапароскопия, показваща малка шоколадова киста в левия яйчник. Понеже кистата е много малка, за да се диагностицира ендометриозата, е нужно извършването на лапароскопия с множество пункции.
Какви са симптомите на ендометриозата?
Прогресивно влошаващата се дисменорея (болки или крампи по време на менструация) може да е симптом на ендометриоза. Тя е причинена от контракциите на маточните мускули, дължащи се на простагландините (бел. ред. хормоноподобни субстанции, които причиняват контракции на матката по време на месечния ти цикъл, за да осигурят изхвърлянето на менструална кръв и тъкани от организма), които ендометриалната тъкан отделя. Странна особеност на ендометриозата е, че степента на болка, която причинява, не е свързана със степента на болестта. Някои жени с напреднала болест изобщо нямат болки. Жена с ендометриоза може да забележи, че с напредването на болестта менструациите й стават по-болезнени или че болките започват по-рано или продължават по-дълго.
Ендометриозата може да причини болка по време на полов акт – състояние, познато като диспареуния (бел. ред. болезнен или затруднен полов акт). Тласкащите движения на пениса може да предизвикат болка в яйчник, обвързан със съединителна тъкан за горната част на вагината или обвит във фин възел от ендометриоза. Повечето жени с ендометриоза нямат извънменструални кървения, но от време на време болестта се придружава от нередовно вагинално кървене или предменструално зацапване.
Как ендометриозата причинява безплодие ?
Как ендометриозата причинява безплодие? Връзката между лека (ранна) ендометриоза и безплодие е противоречива. Най-новите теории се концентрират върху факта, че ендометриозата може да доведе до леки възпаления в таза. При някои жени с лека ендометриоза, нивата на определени химикали, наречени цитокини (отделят се в отговор на възпалението), се повишават в коремната кухина, и тези хормони може да имат отрицателен ефект върху развитието на фоликула и яйцеклетката, свързването на яйцеклетката и сперматозоида, нормалното функциониране на тръбите, и дори имплантацията.
Понякога, ендометриозата може да няма връзка с репродуктивните проблеми. При тези пациенти, други фактори може да са част от безплодието на двойката, като влошеното качество на спермата или проблеми с овулацията, а ендометриозата се явява „фалшива улика”. Някои жени с това заболяване могат да зачеват, докато други страдат от безплодие заради ендометриозата или комбинация от фактори.
Когато ендометриозата е напреднала, е по-лесно да се разбере как причинява безплодие. Ендометриозата може да възпали околните тъкани и да стимулира развитието на съединителна тъкан или адхезии (сраствания). Обвивките съединителна тъкан могат да пречат на освобождаването на яйцеклетките от яйчниците или на способността на тръбата да прихваща яйцеклетката. В редки случаи, напредналата ендометриоза може да причини запушване на тръбите. Шоколадовите кисти също така могат да затрудняват овулацията.
Как се диагностицира ендометриоза?
Ендометриозата не може да се диагностицира само по симптоми Лекарят може да заподозре болестта, ако жена с безплодие се оплаква от остри менструални спазми или болки при полов акт, но много пациенти с това състояние нямат никаъв дискомфорт. Диагнозата може да се потвърди само чрез лапароскопия.
Лапароскопията позволява на доктора да разгледа таза и да инспектира репродуктивните органи, за да потвърди наличието на ендометриоза. В действителност, тъй като ендометриозата често няма симптоми, много лекари назначават лапароскопия като част от диагностиката на всички жени с безплодие.
Гледайки през лапароскопа, хирургът може да види повърхността на матката, тръбите, яйчниците и останалите органи в таза. Той може визуално да потвърди наличието на ендометриоза и да определи степента й. Ако иска, може да вземе малка частица от тъканта за микроскопски преглед (биопсия). Лесно е да се пропусне ранната фаза на ендометриозата, ако лапароскопията не се провежда внимателно. Целият яйчник трябва да се огледа много внимателно; ако е уголемен, трябва да се надупчи, за да се потърсят “шоколадови” кисти.
В повечето случаи хирургът премахва ендометриозата по време на лапароскопията. Ако е така, той прави и други малки коремни разрези, през които вкарва допълнителни инструменти за оперативната лапароскопия. Хирургът може да изгори лезиите с лазерен лъч, или да ги разруши с източник на електричество - това е т.нар. диатермокоагулация.
Други визуални технологии като ултразвукът, компютърната томография или магнитният резонанс могат да се прилагат, за да се получи повече информация за степента на болестта. Тези процедури обаче се използват само за идентифицирането на ендометриозни кисти в яйчника.
Фиг 4. Оперативна лапароскопия за премахване на шоколадова киста от яйчника (ендометриома).
Какви лекарства се използват за лечение на ендометриоза?
Хормонално лечение
Целта на хормоналното лечение е да симулира бременност или менопауза, две естествени състояния, за които се знае, че спират болестта. Във всеки от тези случаи, нормалният ендометриум вече не се стимулира да расте и да се излющва с всеки месечен цикъл, и менструацията спира. Растежът на излишната ендометриална тъкан също се потиска.
За да се симулира хормоналната среда на бременността, се изписват противозачатъчни таблетки. За да имат ефект срещу ендометриозата, таблетките трябва да се взимат продължително, без прекъсване за месечно кървене. Това състояние понякога се нарича “псевдобременност”.
Хормоналният извлек Даназол е лекарството, което най-често се използва за лечение на ендометриоза /бел.ред. Даназолът се предписва в САЩ, докато в България най-често използваното лекарство е Золадекс/. По време на лечението с Даназол, нивата на естрогена се занижават, което е типично състояние за естествената менопауза. Това състояние понякога се нарича “псевдоменопауза”. Даназолът е скъпо лекарство и обикновено се изписва за шест или повече месеца. За съжаление, големите ендометриални кисти на яйчника като цяло са резистентни към това лекарство.
Аналозите на GnRH (гонадотропин-рилийзинг хормон), са най-новият клас препарати, използвани за лечение на ендометриоза. Тези аналози изключват производството на FSH и LH от хипофизата, и по този начин налагат състояние на менопауза. Те могат да се въвеждат под формата на специални инжекции, наречени депо препарати, които отделят малки количества от лекарството всеки ден, и по този начин могат да се слагат през месечни интервали.
Лекарствената терапия някога се прилагаше с надеждата, че ще накара ендометриозата да се свие достатъчно, за да не пречи на зачеването след края на лечението. Но тъй като бременност не може да настъпи по време на приема на лекарства, и тъй като това лечение не се оказа полезно за подобряване на фертилността, лекарствената терапия за пациенти с безплодие не се препоръчва повече.
Оперативно лечение на ендометриоза
Лечението на ендометриоза с лекарства си има ясни ограничения. Лекарствата обикновено контролират леки или средно силни болки и могат да елиминират малки области от болестта. Но шансът да се повлияе на големите шоколадови кисти в яйчника е по-малък, а и лекарствата не могат да премахнат съединителната тъкан. Ето защо, за да се подобри фертилността, може да се наложи операция, при която се премахват слепвания, сраствания, възли и ендометриоми.
Както обяснихме по-рано, лапароскопията може да се използва за инструмент за лечение. Напр. при нея може да се източва течност; да се освобождават слепвания; малки участъци от ендометриоза могат да се разрушават с лазер или електрически ток. Опитният хирург може да премахне с лапароскопа дори големи ендометриоми, така че днес повечето случаи могат успешно да се лекуват с лапароскопия. Отворена операция (лапаротомия) се налага много рядко.
Как се използва IVF при лечение на ендометриоза?
Ин витро оплождането не може да излекува ендометриозата – но може да я контролира. Ако жена с безплодие и налична ендометриоза не успее да забременее след хирургическо лечение, следващата опция е предизвикване на суперовулация, придружена с вътрематочна инсеминация, тъй като фалопиевите тръби обикновено са отворени при тези пациенти. Ако това се провали, оплождането ин-витро може да има успех. Въпреки това обаче, яйчниковият отговор при някои от тези пациенти може да бъде слаб, особено ако имат или са били оперирани от големи шоколадови кисти. Броят оплождания при някои пациенти с ендометриоза може да бъде малко по-нисък, от колкото при останалите пациенти, може би заради аномалии в ооцитите (бел. ред. ооцит е клетка в яйчника, която още не е узряла и е част от процеса на овулация).
Ендометриозата е болест, засягаща милиони жени по целия свят. За много, състоянието си остава незабелязано. При останалите обаче се изисква професионална грижа, особено когато е засегната фертилността. Най-добрата стратегия за увеличаване шансовете за зачеване е да се избере специалист, който е запознат с най-новите тенденции в лечението на ендометриоза.
How to have a baby – Overcoming infertility
Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India
Превод: rashi