Повечето специалисти по безплодие определят като “възрастна” жената, когато е над 35 г. , но това е спорна цифра. Плодовитостта на жената не спада рязко на определена възраст, а започва постепенно да намалява след 30 г. След 35 г. спадът е по-осезаем, а след 38 г. е най-рязък. Въпреки това, не съществува „магическо число”, след което плодовитостта изчезва, по-скоро това е прогресиращ и необратим процес.
В миналото се е смятало, че с напредването на възрастта при жената, цялата й репродуктивна система отслабва. В наши дни знаем, че матката и маточните тръби остават относително запазени с възрастта, и че причината за намаляване на плодовитостта е ограничения брой яйцеклетки, който остава в яйчниците. Всяко момиче се ражда с определен брой яйцеклетки, който прогресиращо намалява с времето. Мярката за оставащия брой яйцеклетки в яйчника се нарича ”яйчников резерв” и с остаряването на жената той намалява. Специалистите по безплодие не се интересуват от хронологичната възраст на жената, а от биологичната - т. е. колко яйцеклетки има останали в яйчниците.
Какви са тестовете за измерване на яйчниковия резерв?
Описани са различни методи за измерване на яйчниковия резерв, за да се определи кои пациентки са добри кандидати за лечение. Тестовете се базират на измерване нивото на базалното ниво на ФСХ (фоликулостимулиращ хормон) в кръвта на ден 3 от месечния цикъл. Високата стойност на този хормон говори за слаб яйчников резерв, а много високите стойности - за липса на яйчникова функция. Един от тестовете за ранно откриване на намалена яйчникова функция е провокиращ тест с кломифен цитрат. Това е един вид „стрес” тест за яйчниците, имащ за цел да измери основното ниво на ФСХ на 3 и на 10 ден от цикъла (след прилагането на 100 мг кломифен цитрат от 5-9 ден на цикъла). Ако сумата от 2-те нива на ФСХ е по-голяма от 25 - това говори за слаба яйчникова функция и се предполага, че ще има слаб яйчников отговор (най-вероятно ще се оформят само няколко яйцеклетки с лошо качество) при стимулация. Друг тест, който наскоро се утвърди, е изследването нивото на хормона Инхибин Б в кръвта. Ниските нива на този хормон (който се отделя от „добрите ‘’ фоликули), предполага слаб яйчников резерв. Ако, обаче, резултатите са нормални, това не означава непременно, че количеството и качеството на яйцеклетките са добри.
Менопаузата може много лесно да се определи - това е времето когато менструацията спира и няма яйцеклетки в яйчниците. Качеството на яйцеклетките обаче започва да се влошава още преди менопаузата. Д-р Янсен нарича този период оопауза - времето преди менопауза, когато плодовитостта прогресивно намалява поради влошаване качеството на яйцеклетките. Това може да се прояви чрез редица признаци, някои от които едва забележими, поради което оопаузата е трудно да се идентифицира. Като начало, при тези жени може да се наблюдават повтарящи се аборти или необяснимо безплодие. Въпреки че такива жени може да имат задоволителен брой яйцеклетки първоначално, когато се стигне до ин витро, те имат лоши резултати. В началото може да се наблюдава необясним проблем при импланатация на очевидно годни ембриони, по-късно-лошо качество на ембрионите, а след това проблем и при самото оплождане.
Каква е връзката между безплодието и кризата на средната възраст?
Много от жените в края на 30-те и началото на 40-те си години, са отложили брака и отглеждането на деца, с цел да осигурят образованието, кариерата или финансовата си стабилност. Всичко това е било несъвместимо с това да имат деца. С времето, обаче, се променя начина, по който много жени мислят за майчинството, като се променят и възприятията им както за тях самите, така и за света около тях.
Когато една двойка достига до своята средна възраст, тя трябва да осъзнае и своята смъртност. За много хора да си родител е една успешно завършена фаза от живота. Когато двойката започне да осъзнава, че животът им преминава, те имат нужда да предадат опита си на новото поколение като по този начин доосмислят живота си.
Мъжете и жените на средна възраст, които са решили да имат деца, за свой ужас може да открият, че често са възпрепятствани от невъзможността да заченат или от повтарящи се аборти. При жените жестоката истина за биологичния им часовник не може да бъде пренебрегвана. На този етап много двойки се сблъскват с двойна криза - безплодието и кризата на средната възраст (промените, които нормално се наблюдават в средната възраст). Поради това ние препоръчваме всички жени след 30 години, които отлагат раждането на дете, да изследват ФСХ на ден 3 от цикъла си. Това е обикновен кръвен тест, който позволява на докторите да изследват яйчниковия резерв (количеството и качеството на яйцеклетките в яйчниците). Високите стойности предполагат слаб яйчников резерв и алармират, че биологичния часовник напредва бързо. Важно е теста да се направи в надеждна лаборатория.
С приближаването на менопаузата, жените осъзнават, че възможността да имат дете се изчерпва. Стесняването на възможностите за избор в живота, а също така и на възможността да имат дете, може да доведе до дълбоко разочарование и тъга. Осъзнаването на ‘’пропуснатите” възможности, може да доведе до самообвиняване и депресия.
С какво проблемите на стерилитета са уникални при възрастните жени?
По-възрастните жени имат редица отличаващи се лични проблеми. Повечето от тях виждат ясно, че биологичния им часовник отброява времето и не обичат да им бъде напомняно, че възрастта им може да бъде ограничаващ фактор за тяхната плодовитост. Още повече , много от тези жени са заети да преследват кариера. Те са свикнали да имат успех във всичко и намират за много трудно да възприемат собствената си биологична „деликатност’’. Поради широкото тръбене по медии относно този проблем, те очакват от асистираните репродуктивни методи да разрешат бързо въпроса с безплодието.
Няколко проучвания наблягат на факта, че броят на забременелите възрастни жени, дори и чрез ин витро, е наполовина по-малък от този на по-младите, от което следва извода, че по-възрастните жени имат по-малко от 10 % шанс да стигнат до живо раждане, след ин витро оплождане. При тях е по-трудно да намерят и социална подкрепа, също така. Обществото, като цяло, е с предразсъдъци и спрямо пола и спрямо възрастта, и много хора смятат за неестествено възрастна жена да се опитва да забременее.
Главният проблем при възрастните жени е, че времето за тях е безценно. Те не могат да си позволят да губят времето си в неефективни процедури и за тях е по-добре да се ориентират към ин витро – колкото по-рано, толкова по-добре.
Възрастните жени и техните проблеми са предизвикателство за докторите. Например, те като цяло отговарят зле на яйчникова стимулация и броя на бременности при това лечение е малък. При тях има и увеличен риск от спонтанни аборти, като при жени над 41 г. той е 50%. Още повече, че с възрастта, рискът от влошаване на здравето по време на бременност е по-голям, поради евентуално съществуващи вече заболявания, като диабет или хипертония.
Особено голям е и проблемът с вродените дефектите, които се получават вследствие на стареене на яйцеклетките. С времето, в яйцеклетките може да се получат хромозомни грешки, от което следва, че и детето ще е с увредени хромозоми - например тризомия 21 (синдром на Даун). Повечето от клиниките предлагат пренатална диагностика - хорионбиопсия (CVS) и амниоцентеза - за изследване по време на бременност за вродени дефекти, но тъй като някои от процедурите увеличават риска от спонтанен аборт, двойките обикновено са на кръстопът и е трудно да се решава дали да направят тест или не.
Каква е най-голямата възраст до която специалистите по безплодие биха приели пациентка за лечение? Съществува ли възраст, след която на жената ще й бъде отказано лечение? Ако е така -защо, на каква възраст и кой ще решава това? Майките в менопауза привлякоха вниманието на медиите и повдигнаха противоречиви мисли, но все още няма отговор на по-горните въпроси.
Правят се редица проучвания с цел да се увеличи броя на бременностите след ин витро оплождане при възрастните жени. Една от техниките е изследване на ембрионите, с цел откриване на анеуплоидия (абнормен брой хромозоми), използвайки теста FISH (флуоресцентна in situ хибридизация) за предимплантационна генетична диагностика. При тази техника се прави биопсия на ембриона и анализ на хромозомите. Трансферирайки по този начин само здрави ембриони с нормални хромозоми, предполагаемо се увеличава броя на имплантациите и бременностите. Друг метод е подпомагане премахването на зона пелуцида (обвивката на бластоциста, преди да се прикрепи към матката и да се превърне в ембрион), използвайки химикали или лазер, с цел да се получи отвор в обвивката на ембриона. Специалистите смятат, че техниката помага на ембриона да се „излюпи’’, да се освободи от обвивката си и да се имплантира по-лесно в матката. Някои клиники с по-напреднали технологии предлагат тези техники като рутинни.
За възрастни жени с постоянен лош яйчников отговор на стимулация, са изпробвани доста техники за увеличаване броя на яйцеклетките. Това включва използване на растежен хормон и по-новите рекомбинантни гонадотропини. Резултатите обаче са разочароващи и остава фактът, че не съществува ефективен метод за подпомагане на лош яйчников отговор.
Как могат донорските яйцеклетки да помогнат при безплодие при възрастните жени?
За възрастните жени с проблеми в яйчниковата функция, ефикасен вариант е използването на донорски яйцеклетки или ембриони. Това, обаче, е много деликатна и емоционална тема и всяка двойка трябва сама да вземе решение. Използването на донорски яйцеклетки или ембриони значително увеличава броя на бременностите, но е вариант на който една двойка много трудно се решава.
Все по-трудно се намират и подходящи донорски яйцеклетки. В Америка донорството на яйцеклетки се е комерсиализирало, което повдига големи критики, защото се смята, че младите жени са подлъгвани да продават яйцеклетките си. Да се намери донор на яйцеклетки е трудна за повечето жени задача, поради факта, че те не искат да молят за помощ, за да не се разкрие същината на проблема им.
Вълнуваща възможност за бъдещето е съхраняването на яйцеклетките в банки. Много от проучванията са насочени в посока развиването на по-ефикасни методи за криосъхранение на яйцеклетките. Ако това се осъществи клинично, то тогава ще може да се замразят яйцеклетки (или яйчникова тъкан) на дадена жена, когато тя е млада, да се съхранят в течен азот на -196 С, така че в бъдеще когато реши да има семейство, тя да може да използва собствените си яйцеклетки.
How to have a baby – Overcoming infertility
Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India
www. drmalpani. com
Превод: victorita