Пациентките, страдащи от болестта на поликистозните яйчници (ПКЯ), имат множество малки кисти в яйчниците. Тези кисти се появяват, когато регулярните промени в нормалния менструален цикъл са нарушени. Яйчникът е уголемен и произвежда завишени стойности на андрогени и естрогени. Това завишение, заедно с липсата на овулация, може да причини безплодие. Другите имена на болестта на ПКЯ е синдром на поликистозните яйчници или синдром на Щайн-Льовентал.
Как се диагностицира ПКЯ?
ПКЯ може да бъде лесно диагностицирана при някои пациентки. Типичната медицинска история е свързана с: нередовни менструални цикли, които са непредвидими и могат да бъдат много тежки; необходимост да се приемат хормонални таблетки (прогестини), за да се предизвика нов цикъл. Пациентките, страдащи от ПКЯ, често са много пълни и могат да имат хирзутизъм (повишено окосмяване по лицето и тялото) като резултат от високите нива на андрогени. Все пак имайте предвид, че не всички пациентки с ПКЯ имат всички или някои симптоми.
Тази диагноза може да бъде потвърдена от преглед с вагинален ултразвук, който показва, че двата яйчника са уголемени, светлата централна съединителна тъкан (строма) е уголемена и има множество малки кисти в яйчниците. Тези кисти обикновено са подредени верижно по периферията на яйчника. Важно е вашият лекар да е в състояние да разграничи мултикистозните яйчници (multicystic ovaries) от поликистозните яйчници (polycystic ovaries).
Кръвните тестове са много използван метод за поставяне на диагноза. Характерно за ПКЯ е нивата на хормоните в кръвта да покажат висока стойност на LH (лутеинизиращ хормон) и нормално ниво на FSH (фоликулостимулиращ хормон), което се нарича обръщане на съотношението LH : FSH (нормално е 1:1); и повишаващи се нива на андрогените (високо ниво на DHEA-S-дехидроепиандростерон сулфат).
Фиг 1. Схематично сравнение на поликистозен с нормален яйчник.
Каква е причината за ПКЯ?
Ние наистина не разбираме какво причинява ПКЯ, въпреки че знаем, че има значителен наследствен компонент и често се предава от майка на дъщеря. Ние също знаем, че характерния поликистозен яйчник се появява при състояние на ановулация за период от време. Пациентките с ПКЯ имат устойчиви повишаващи се нива на андрогени и естрогени, които определят един увреден цикъл. Прекалената пълнота може да влоши ПКЯ, тъй като мастните тъкани са хормонално активни и произвеждат естроген, който нарушава овулацията. Надбъбречни жлези, които са с повишена активност, също могат да произведат излишък от андрогени и това да доведе до ПКЯ. Тези жени също могат да имат инсулин резистентност (високи нива на инсулин в кръвта, тъй като клетките не могат да се повлияят нормално от инсулина).
Фиг 2. Самовъзпроизвеждащ се увреден цикъл на повишаващи се нива на андрогени и естрогени при ПКЯ
Какво представлява прикрита болест на ПКЯ?
Докато някои жени с ПКЯ имат всички класически симптоми и признаци на ПКЯ, много други имат както ние ги наричаме „прикрити ПКЯ”. Това означава, че тези жени могат да имат нормален цикъл, нормално окосмяване и нормално изглеждащи яйчници на ултразвук, но все още да имат ПКЯ. Този проблем се идентифицира само когато тези пациентки са със суперовулация, което води до образуването на голям брой фоликули.
Любопитно е, че много от тези пациентки имат повтарящи се аборти и често техния лекар не може да постави правилната диагноза.
Как се лекува ПКЯ?
Лечението на ПКЯ при инфертилни пациентки обикновено се фокусира върху предизвикването на овулация за подпомагане на забременяването.
Намаляване на теглото: За много пациентки с ПКЯ намаляването на теглото е ефективно лечение – разбира се, това е по-лесно да се каже, отколкото да се направи! Полезно би било да потърсите план за дългосрочно намаляване на теглото и да се обърнете към клиника по контрол на теглото. Шоковите диети обикновено не са ефективни.
Увеличаващата се физическа активност е важна стъпка за намаляване на теглото. Препоръчителни са аеробните занимания като разходките, бягането и плуването. Опитайте се да намерите партньор, с който да правите това, така че да си помагате един на друг и да продължите напред.
Как може да се предизвика овулация при пациентки с ПКЯ?
Предизвикване на овулация: Лекарството, което се препоръчва първо при жени с ПКЯ е метформин (използва се за лечение на диабет). Сега лекарите научават, че много пациентки с ПКЯ имат и инсулин резистентност – състояние близко до това при диабета, при което те имат завишени нива на инсулин в кръвта (hyperinsulinemia-хиперинсулинемия) и реакцията им към инсулина е притъпена. Ето защо някои пациентки, които не се повлияват от кломифен се лекуват с антидиабетични лекарства като метформин и троглитазон (troglitazone). Изследванията показват, че тези лекарства подобряват фертилността чрез разрушаване на ендокринната аномалия и подобряване на овулацията.
В миналото най-препоръчвано лекарството е било кломифен, което може да се комбинира с ниски дози от дексаметазон (dexamethasone) – стероид, потискащ производството на андрогени от надбъбречните жлези. Самото приемане на кломифен не е достатъчно и трябва да бъдете наблюдавани (обикновено с ултразвукови изследвания), за да се установи дали кломифена ви помага да овулирате или не. Лекарят може прогресивно да увеличава дозата, докато открие правилната доза за вас. Ако кломифена не действа, може да се използва по-новия анти-естроген наречен летрозол (letrozole), който също се използва за лечение на жени с рак на гърдата. Жените с ПКЯ, които са резистентни на кломифен, е възможно да се нуждаят от предизвикване на овулация с HMG (гонадотропини). Някои лекари предпочитат да използват чист FSH за предизвикване на овулация при пациентки с ПКЯ, защото те имат ненормално високи нива на LH.
Предизвикването на овулация при пациентки с ПКЯ често може да бъде трудно. Това е така, тъй като има риск пациентката да се повлияе повече от очакваното от лекарствата и да произведе много фоликули, което да доведе до хиперстимулационен синдром (OHSS). Случаите на многоплодна бременност са повече при пациентки с ПКЯ. Лекарят трябва да намери правилната доза от HMG (наречена праг), за да предизвика узряване на един или няколко фоликула, което понякога е много сложно.
Трудните пациентки се нуждаят и от комбинация от GnRH аналог (за да се спре ненормалното производство на FSH и LH от хипофизата) и HMG, за да предизвика успешна овулация.
Как се използва хирургията за лечение на пациентки с ПКЯ?
Хирургия: Лапароскопията е съвременен метод за лечение на пациентки с ПКЯ. При оперативната лапароскопия се използва лазер или инструмент за обгаряне, за да се пробият множество дупки в увеличената яйчникова капсула. Тази процедура се нарича лапароскопска овариална каутеризация (laparoscopic ovarian cauterisation) или пробиване на яйчника (ovarian drilling) или LEOS (laparoscopic electrocauterisation of ovarian stroma - лапароскопска електрокаутеризация на яйчниковата строма). Това се препоръчва на жени, които имат уголемени яйчници с нарастваща съединителна тъкан, установени при преглед с ултразвук. Унищожаването на увредената яйчникова тъкан помага да се възстанови нормалната функция на яйчниците и предизвикването на овулация. При млади пациентки с поликистозни яйчници, установени при ултразвуков преглед, обикновено препоръчваме лапароскопията като следваща възможност за лечение, ако 4 месечна употреба на кломифен не доведе до бременност. Това се препоръчва, тъй като LEOS помага да се коригира основния проблем. След процедурата около 80% от пациентките ще имат регулярен цикъл, а 50% от тях ще забременеят в период от 1 година без да се налага да се лекуват допълнително. Успокоително за пациентките е, че имат редовен цикъл без да приемат лекарства всеки месец!
Уменията на хирурга играят важна роля в определянето на изхода от операцията. Важно е хирурга селективно да унищожава само съединителната тъкан, а не обвивката. Обвивката на яйчника съдържа яйцеклетки. Ако тя бъде увредена, това подлага на риск яйчниковата функция. По този начин хирургическата намеса може в действителност да причини безплодие. Допълнителен риск при тази операция, ако не е извършена компетентно, е че може да доведе до сраствания.
В миналото, лекарите са правили операция на яйчниците, наречена клиновидна резекция (wedge resection), за да помогнат на пациентките с ПКЯ да овулират. Премахването на увредената яйчникова тъкан прекъсва увредения цикъл, причинен от ПКЯ и помага за появата на овулация. Когато клиновидната резекция е използвана като популярна възможност за лечение, е съществувал риск от образуване на сраствания около яйчника и затова тя се използва като последна възможност.
За пациентки, които не се повлияват от описаните по-горе методи, предизвикването на овулация заедно с вътрематочна инсеминация е следващата стъпка.
Как се използва IVF за лечение на пациентки с ПКЯ?
При 3 неуспешни цикъла с вътрематочна инсеминация, най-доброто лечение на пациентки с ПКЯ е IVF. Въпреки това, много IVF клиники имат малък опит в суперовулирането на тези жени и често объркват тяхната суперовулацията. В резултат на инжектирането с гонадотропини (HMG), се образуват много яйцеклетки и поради риска от хиперстимулация лекарите често прекратяват процеса на събиране на яйцеклетки чрез HCG, когато яйцеклетките са недоразвити. По този начин лекарите разполагат с много яйцеклетки, но понеже повечето от тях са недоразвити, показателите за фертилизация и бременност са много лоши.
Добрата новина е, че съвременните възможности за лечение правят успешно лечението на голяма част от пациентките с ПКЯ.
How to have a baby – Overcoming infertility
Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India
www.drmalpani.com
Превод: Dodka