Абортът е трагична загуба за двойката, която иска да има дете и може да доведе до тежки психологични проблеми у жената, нейния партньор и семейството като цяло. Обикновено абортът е еднократен инцидент, често последван от успешна бременност. За хабитуален аборт се говори, когато три или повече последователни бременности са завършили със спонтанен аборт. Дори след 3 последователни аборта шансовете за успешна бременност са около 60%. Повечето аборти се случват в първия триместър на бременността – до 14 гестационна седмица. Възрастта на майката и брой предишни аборти са отделни фактори, които повишават риска от следващ аборт.
Най-честият симптом на аборта е влагалищно кръвотечение. Кървенето може да е слабо и цапащо, но понякога е тежко и със съсиреци. Обикновено течението се последва от болки в долната част на корема.
Видове аборт
Когато вагиналното кървене е слабо, без болка или със слаба болка, цервикалният канал е затворен и матката отговаря на срока на бременността, се говори за заплашващ аборт. Обичайният съвет е жената да лежи и да почива, като кървенето и болката могат да отзвучат и бременността да се износи нормално. Обаче, ако кървенето се усилва, цервикалният канал се отваря и болките са силни, като плодът впоследствие ще се изхвърли, тогава говорим за започващ (неизбежен) аборт. Ако плодът и плацентата се изхвърлят напълно от матката, това се нарича пълен аборт (комплетен). Ако обаче нещо остане в матката, това състояние се нарича непълен аборт (инкомплетен). Това налага евакуация на маточното съдържимо под пълна анестезия. Ако каквато и да е тъкан остане в матката, това крие сериозен риск от инфекция. Ако възникне инфекция, се говори за септичен аборт.
Понякога плодът умира в матката, но не се изхвърля, тогава се говори за задържан аборт (missed abortion).
Диагнозата
Диагнозата на всички изброени състояния изисква ултразвуково изследване. При него може да се види празен околоплоден мехур (кухо яйце), жива бременност, задържан аборт или мъртъв плод. Въпреки че рутинно се прилага оперативна евакуация, медикаментозен аборт с простагландинови аналози, със или без антипрогестерон, е алтернативен ефикасен метод в някои случаи. Изчакващо поведение (да се изчака спонтанното протичане на аборта) също в някои случаи може да е алтернативно решение, като е необходимо да има възможност за проследяване на пациента. Трябва да се отбележи, че такова изчакващо поведение може да отнеме няколко седмици. Ако жената е резус негативна и абортира или кърви по време на бременността, трябва да се направи анти-Д гамаглобулин за профилактика на развитието на антитела. В огромното количество случаи фертилността не се уврежда след аборт.
Честота на аборта
Средно статистически абортите са 10 – 15% от бременностите. Годишно във Великобритания протичат 50 000 спонтанни аборта. Повторни аборти засягат 1% от всички жени. Рискът от аборт се увеличава с увеличаване на възрастта на жената – от 9% при 20 годишна жена до 80% при 48 годишна жена. Това увеличение се наблюдава независимо от репродуктивната история на жената.
Причини за аборт:
Има редица причини за аборт, които са идентифицирани. Те включват хромозомни аномалии, генетични дефекти, хормонални проблеми, инфекции, имунологични проблеми, аномалии на матката, хронични заболявания на жената, както и външни фактори.
- Хромозомни аномалии
Феталните хромозомни аномалии са най–честата причина за спорадични аборти, засягащи повече от половината от ранните аборти. Нормалната хромозомен кариотип (диплоиден брой) при човека е 46 хромозоми, които са разпределени в 23 двойки (хаплоиден брой), като едната двойка се нарича полови хромозоми, при жените две X хромозоми, при мъжете – една Х и една Y хромозома. Гените, които носим, са разположени по протежение на хромозомите. За всеки ген съществуват две копия. Индивидът получава по едно копие на всеки ген и една от всяка хромозомна двойка от всеки родител Най–честите хромозомни дефекти са:
Тризомия
При тризомия към дадена хомоложна двойка хромозоми имаме и допълнителна трета хромозома. Това състояние включва множество различни тризомии и е по–често при по–възрастни майки. Този дефект не е задължително да се повтори и жената има реален шанс, че следващата бременност ще е нормална.
Монозомия
При това състояние липсва една хромозома в дадена хомоложна двойка. Само 1% от бременносттите с една Х хромозома оцеляват и заболяването се нарича синдром на Търнър.
Полиплоидия
Това е геномна мутация, при която има промяна в броя на хромозомите в кариотипа, кратна на хаплоидния брой. Това може да се получи, ако яйцеклетката се оплоди с повече от един сперматозоид.
Небалансирана транслокация
Това е по–рядка причина за аборт.
Някои от тези аномалии се предават от единия от двамата родители, който има така наречената балансирана транслокация, при която една от хромозомите е присъединила части от генетичен материал, който принадлежи на друга хромозома. Това обикновено не причинява проблеми на родителя, тъй като той има целия набор генетичен материал, само че част от него е на необичайно място. Ще има обаче значителен риск за плода, който ще наследи така наречената небалансирана транслокация, което означава, че фетусъс ще има повече или по–малко генетичен материал. Тази ситуация може да причини вродени аномалии или смърт на плода и аборт.
- Генни дефекти
Някои генни дефекти могат да причинят аборт, но повечето водят до по–сериозни проблеми при бебетата, като кистсозна фиброза (муковисцидоза) или мускулна дистрофия на Дюшен.
- Хормонални проблеми
Няколко различни проблема могат да попаднат в тази група, вкл. нисък прогестерон, високи нива на ЛХ или аномалии на щитовидната жлеза.
Ниско прогестероново ниво
Ако жълтото тяло произвежда твърде малко прогестерон, ендометриумът може и да не се развие адекватно, за да се имплантира зиготата. Все пак ниското ниво на прогестерона в ранна бременност обичайно засяга плодове, които вече са увредени.
Високо ниво на ЛХ
Високи нива на лутеинизиращ хормон са характерни при жени със синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ). Високият ЛХ повлиява върху качеството на яйцеклетката и оттам ембриона и може да причини повтарящи се ранни аборти.
Аномалии на щитовидната жлеза също могат да са причина за аборт.
- Инфекции
Всеки вид тежка инфекция, като рубеола, цитомегаловирус и листерия, могат да причинят аборт. Бактериалната вагиноза също. Ролята на инфекцията при повтарящи се аборти е неясна.
- Имунологични причини
Антифосфолипидни антитела се откриват при 15% от жените с повтарящи се аборти (за сравнение – при 2% норма). Тези антитела циркулират в кръвта и могат да причинят тромбоза на плацентарните съдове и, ако това се случи, детето умира. Връзката между антифосфолипидните антитела и аборта е по–силна през втория триместър на бременността, отколкото при първия. Възможно е също да има проблеми в предпазващия механизъм, който не позволява на майката да изхвърли плода. Това е по–вероятно да се случи при родители, които имат подобни тъканни типове.
- Аномалии на матката
В тази група се включват редица маточни проблеми, които могат да предизвикат аборт. Те включват недоразвита матка, миома, цервикална недостатъчност и адхезии.
Недоразвита матка
Някои жени с недоразвита матка абортират. Причината за това не е съвсем ясна, но е възможно матката да не може да се уголеми достатъчно, за да износи бременността. Този аборт често става през втория триместър, но може да има и по–ранни аборти. Аномалиите на матката са вродени и включват сепарирана с преграда матка, както и двойна матка.
Миома
Понякога миомните възли могат да деформират маточната кухина и по този начин да попречат на правилната имплантация.
Цервикална недостатъчност
По време на бременността шийката на матката трябва да остане затворена до началото на раждането. При някои жени шийката е слаба и започва да се отваря безболезнено и неусетно за жената, което може да доведе да спонтанен аборт. Абортът вследствие цервикална недостатъчност обикновено е в по–късен срок на бременността, често след 16 седмица. Тази слабост на шийката може да е вродена или да е резултат от предишни операции, като конизация или от предходни бременности.
Сраствания
Сраствания вътре в маточната кухина могат не само да причинят не само стерилитет, но и аборт, вероятно ограничавайки имплантацията и пречейки на нормалния растеж на плода.
- Хронични болести на майката
Някои хронични болести на жената, като захарен диабет, високо кръвно налягане, проблеми с бъбреците и системен лупус, могат понякога да предизвикат аборт. Все пак, при тези заболявания обикновено бременността протича нормално.
- Външни фактори
Всички токсични вещества по време на бременността могат да предизвикат аборт, вкл. радиация, някои инсектициди, олово, токсични химикали, алкохол, тютюн и наркотици.
Изследвания при хабитуален аборт
Специалистът ще ви снеме анамнеза, ще извърши общ преглед и ще препоръча някои изследвания. Първоначалното изследване включва оценка на репродуктивната история на жената, нейната възраст и здравословно състояние. Анамнеза за субфертилитет, в частност овулаторни проблеми, съществува в 25 – 30% от жените с хабитуални аборти и предполага лоша прогноза и при следващи бременностти. При значителна част от жените с хабитуални аборти причината остава неясна дори след старателно изследване.
Изследванията, които специалистът може да препоръча, включват някои или всички от изброените по–долу тестове.
- Кръвна проба за кариотип на двамата родители.
Около 3 – 5% от двойките с хабитуални аборти носят генетични аномалии.
- Кариотип на фетуса.
- Ултразвуково изследване за установяване на СПКЯ и аномалии на матката.
- Хистеросалпингография или хистероскопия с цел да се оцени маточната кухина и шийка. Ултразвуковото изследване може да даде насоки, но обикновено не може да постави окончателна диагноза в тези случаи.
- Кръвен тест за антифосфолипидни антитела (лупус антикоагулант и антикардиолипин антитела). Преди да се постави диагнозата антифосфолипиден синдром, задължително е пациентът да има две позитивни проби в разстояние на 6 седмици.
- Кръвен тест за хормонални нива на ФСХ, ЛХ и тест за функция на щитовидната жлеза.
- Кръвен тест на жената за наличие на тромбоцитни дефекти (антитромбин ІІІ, протеин С, протеин S , хиперхомоцистеинемия, С реактивен протеин).
- Вагинален секрет за посявка за наличие на инфекция.
Лечение на хабитуалния аборт
Лечението на хабитуалния аборт зависи от резултатите от изследванията и причините за тези повтарящи се аборти. Възможностите за лечение включват лечение с аспирин, хепарин, прогестерон или ЧХГ, серклаж, миомектомия, хистероскопска хирургия или метропластика. Когато причините за хабитуалните аборти са неясни, по време на бременността се правят редовни ултразвукови изследвания, както и на жената се оказва внимателна грижа и подкрепа по време на бременността.
- Ако кариотипното изследване показва хромозомни аномалии, ще е необходимо генетично консултиране, с цел да се предостави на двойката достатъчно информация, за да реши дали ще прави опити за следваща бременност, дали ще се използва донорска сперма (когато мъжът има генетични проблеми), донорска яйцеклетка (при проблем при жената) или ще се премине към осиновяване.
- При жени с антифосфолипидни антитела се прилага лечение с ниски дози аспирин заедно с ниски дози хепарин по време на бременността до 34 седмица.
- Метропластика (оперативна корекция на матката) се прилага, когато аномалиите на матката са първопричина за абортите. Операциите при отворен корем се свързват с постоперативни сраствания, инфертилитет и носят риск от руптура на матката по време на бременността. Тези усложнения са по–редки след лапароскопска хирургия.
- Ако диагнозата е цервикална инсуфициенция, това обикновено налага поставянето на серклаж на маточната шийка под обща анестезия към 14 седмица, който се маха към 37 – 38 седмица или по–рано, ако е започнало раждане. Серклажът може да се остави и раждането да се извърши чрез цезарово сечение. Някои гинеколози съветват да се постави серклаж преди жената да забременее и чрез достъп през корема.
- Миомектомия се прилага, когато миомните възли деформират маточната кухина и жената има поне един ранен аборт.
- Адхезии в маточната кухина най–добрe са лекуват хистероскопски.
- Лечение с прогестерон или ЧХГ може да се предложи на жени с ниско прогестероново ниво. За момента няма доказани ползи от такъв вид лечение на хабитуални аборти.
- Лечение с ЧХГ може да подобри изхода от бременността при жени с олигоменорея и хабитуални аборти.
След аборта жената може да се чувства много загрижена за следваща бременност, но е важно да се помни, че огромното мнозинство жени ще имат нормални бременности следващият път без нужда от каквото и да било лечение.
Превод и оформление: Д-р Мариела Даскалова
Източник: www.ivf-infertility.com