 |
Д-р Катя Тодорова - Ананиева Консултант-ендокринолог, Зав. кабинет Диабет и бременност, СБАЛАГ "Майчин дом", Телефони за контакт: 9 52 36 00, мобилен 0 888 40 82 03. Въведение: Нормално протичащата бременност е състояние на физиологична адаптация и синхронизация между метаболизма на бременната жена и този на бързорастящият плод. |
За да се обезпечат нуждите от градивни и хранителни вещества, от организма на бременната към плода непрекъснато преминават аминокиселини, захари, масти, хормони, витамини, минерали и микроелементи. Адеквантият приток на тези субстрати е от изключителна важност за бързоделящите се клетки на ембриона и всяко патологично състояние на майката, протичащо с хормонално-метаболитни нарушения се отразява върху нормалното ембрио-фетално развитие.
В първите дни на бременността се стартират процесите на клетъчна и тъканна диференциация. Хормоните на щитовидната жлеза са от съществено значение за правилното и нормално развитие на органите на ембриона. Те участват в органогенезата и по точно в структурирането и развитието на първичната неврална тръба, от която се формират ембрионалните мозъчни структури. Изследванията върху абортивни ембриони на 5-6 седмична възраст установяват наличието на рецептори за Т3 в мозъчните структури на ембриона. Известно е, че до 12 гестационна седмица ембриона не е в състояние сам да синтезира тиреоидни хормони и за да обезпечи своите нужди, той използва изцяло тиреоидните хормони на майката. Ако нивото на тиреоидните хормони на майката е по-ниско от нормалното, притокът на хормони към плода е намален и той се развива в условията на хормонален дефицит. И двата хормона – Т3 иТ4 са еднакво важни за плода, но Т3, който се образува чрез периферна конверсия от Т4, има по-голяма биологична активност в организма на плода.
В по-късна бременност, тиреоидните хормони участват в процесите на сигнално активиране, предаване на сигнали и пренос на клетъчна и междуклетъчна информация. Те са отговорни за нормалното нервно-психично и нервно-интелектуално развитие на плода. Затова тиреоидните хормони се наричат „хормони на интелекта”.
Възникналите през бременността нарушения във функцията на щитовидната жлеза на бременната жена биха могли да причинят различни по тежест нарушения в протичането на бременността, увреждания в органното развитието на плода или компроментирано бъдещо нервно-психично и интелектуално развитие.
Актуалност и значимост на проблема за тиреоидни нарушения и бременност:
Периодите, през които най-често възникват заболявания на щитовидната жлеза са свързани със специфична хормонална пренагласа на организма - пубертет, бременност, раждане, кърмене и климакс. От всички тях, бременността е най-високо рисковия период за явна или скрита изява на различна тиреоидна патология. Този факт е изключителна значимост за бременните жени, живеещи в райони с граничен йоден дефицит.
По данни на СЗО над 500 милиона жени в репродуктивна възраст живеят в райони с йоден дефицит и техният брой нараства непрекъснато. В миналото, в районите с изразен йоден дефицит, честотата на кретенизма е била над 10%, на вроденият хипотиреоидизъм - над 30% и на ендемичнанта гуша над 50%.
Как влияе бременноста върху протичането на заболяванията на щитовидната жлеза
Въвеждането на съвременни диагностични методи и технологии позволи своевременно откриване на заболяванията на щитовидната жлеза на бременни жени, дори и при тези, които не са подозирали за съществуването им.
При нормално протичаща бременност в условията на адекватен йоден внос, в организма на жената настъпват адаптационни промени във физиологичната регулация на щитовидната жлеза, следствие на които нейната функция се повишава. Това състояние, наречено „функционален хипертиреоидизъм” протича с повишен синтез на хормоните Т3 и Т4 и има за цел да обезпечи непрекъснато нарастващите нужди на плода.
Недостигът на йод в организма на бременната, ограничава синтезът на тиреоидни хормони и притокът им към плода намалява. Така при много бременни жени, живеещи в йод-дефицитни райони, могат да възникват различни по тежест нарушения във функцията на щитовидната жлеза, които са предимно в насока на намалена (хипо)функция. Намалената функция на щитовидната жлеза през бременноста, оставена без лечение, би имала тежки неблагоприятни последствия върху нормалното развитие на плода и новорденото.
Комбинацията от промени във функцията на щитовидната жлеза и повишени нужди от йод е най-честата причина за увеличаване на обема на щитовидната жлеза и за нарушаване на нейната функция. Патологичните състояния през бременността могат да се задълбочават от непрекъснато нарастващите нужди на плода от майчини тиреоидни хормони и невъзможността те да бъдат обезпечени поради неадекватен йоден или селенов внос и непълноценност на по-горе описаният механизъм на физиологична адаптация.
Възможно е настъпване на хипотиреоидизъм в най-ранна бременност при жени с известни, но нелекувани преди бременността заболявания - дифузна струма, постоперативни състояния или тиреоидит на Хашимото.
Същите заболявания, лекувани преди бременността, могат да бъдат причина за възникване на т.н. скрит хипотиреоидизъм през бременността, поради неправилно провеждано лечение. С най-неблагоприятни последици върху ембрио-феталното развитие е най-рано възникналия хипотиреоидизъм, когато бременността е все още не диагностицирана.
Освен върху плода, хипотиреоидизмът оказва неблагоприятно въздействие и върху майката и много често става причина за възникване на усложнения в нормалното протичане на бременността и раждането.
Състоянията, протичащи с повишена (хипер)функция на щитовидната жлеза през бременността се съчетават с по-висок майчин и по-нисък ембрио-фетален риск. През бременността те задълбочават физиологичното състояние на хипертиреоидизъм и са най-честата причина за поява на оплаквания от сърцебиене, слабост и умора. Най-често те причиняват съдово-циркулаторни нарушения, които са причина за изоставане в темпа на растеж на плода и за раждане на деца с ниско телесно тегло.
Заболяванията, протичащи с хиперфункция трябва да бъдат правилно лекувани, защото се съчетават с висок риск от преждевременни раждания на недоносени и незрели деца.
Как влияят заболяванията на щитовидната жлеза върху бременноста:
Две са направленията, в които най-често се обобщава влиянието на тиреоидната патология върху протичането и развитието на бременността.
Първото направление се асоциира с нарушенията във функцията на щитовидната жлеза и възможните неблагоприятн последици върху органогенезата и интелекта на плода. Достоверен маркер за предсказване на феталния риск е установяването на висок ТТХ в начална бременност.
Второто направление се свързва със съществуващите имунологични промени в щитовидната жлеза, които са характерни за автоимунните заболявания – тиреоидит на Хашимото и Базедова болест. Антителата ТАТ и МАТ са резултат от абнормен имунен отговор, който би могъл да бъде причина за възникване на спонтанни аборти в различен срок на бременността, ранно настъпила прееклампсия или вторичен фосфолипиден синдром, протичащ с различни нарушения в кръвосъсирването. Антителата ТАТ , МАТ и TRAC могат да преминат през плацентата и да въздействат върху феталната щитовидна жлеза. Те биха могли да причинят вроден хипо- или хипертиреоидизъм, който най-често има преходен характер.
Какви са възможностите за успешно лечение през бременността
Диагноситката на заболяванията на щитовидната жлеза през бременноста се осъществява с помощта на хормонални и ултразвукови изследвания.
Изследват се свободните фракции на хормоните Т3 и Т4. За диагноситка на скрит хипотиреоидизъм се изследва ТТХ. Задължително се изследват антителата, насочени към структурите на щитовидната жлеза - ТАТ и МАТ. За оценка на терапевтичния отговор е необходимо повтаряне на хормоналните и имунологични изследвания в рамките на всеки следващ триместър, а там където е необходимо - и по-често.
Лечението на заболяванията на щитовидната жлеза през бременноста трябва да се осъществява от опитен ендокринолог, които добре познава същността на проблема и е запознат в еднаква степен с рисковете за майката и плода. Важно е да се знае, че преценката на тиреоидния статус през бременноста се осъществява по критерии, различни от тези в небременно състояние и дозите на медикаментите се променят, съобразно срока на бременноста.
Най-добре е наблюдението на бременните жени с тиреоидна патология да бъде в акушерски болници, в които има изграден екип от работещи по проблемите на ендокринната патология през бременността ендокринолог и акушер – гинеколог.
Къде е решението на проблема?
Занимавайки се с тази специфична ендокринна патология, в продължение на повече от15 години, бих могла смело да кажа, че решението на проблема при жени с известни заболяванията на щитовидната жлеза е предварителното планиране на бременноста. Терапевтичното поведение в процеса на планиране е насочено към нормализиране на хормоналните и имунологични отколнения, което се последва от намаление на риска за възникване на майчино-неонатални усложнения до степен, сходна с риска при здравите жени.
За превенция на нарушенията във феталния мозък планиращите и бременните жени, живеещи в райони на йоден дефицит, трябва да приемат минерални и мултивитаминни формули, които съдържат 200 микрорама йод и 50 микрограма селен.
Далеч по отговорен е подходът при жени с късно диагностицирана тиреоидна патология, при които бременността е настъпила при високи концентрация на ТТХ и антитиреоидни антителата. Те имат висок риск за възникване на усложнения и само своевременната диагностика и комплексна терапия би намалила този риск.
Жените с автоимунни заболявания имат изключително висок риск за възникване на спонтанни аборти, прееклампсия и имунологичен стерилитет. Те трябва да са обект на специфични грижи и индивидуално поведение преди и през бременността.
За да се намали честотата на потенциалните майчино-неонатални усложнения на жени със тиреоидна патология е необходимо да се изгради национална програма за ранен скриниг, диагностика и лечение на бременните жени и на техните новородени деца, включваща изследване на хормони и антитела на всички бременни жени в ранна бременност, йодна субституция и правилно лечение с медикаменти в дози, съобразени с хормоналния и имунологичен статус, както и изследване и проследяване на новородените деца до края на първата година след раждането.
Д-р Катя Тодорова - Ананиева