Варикоцеле!

І. Какво е варикоцеле?

Варикоцеле се нарича разширена (и уголемена) група от вени на скротума. Точно, както някои хора имат разширени или варикозни вени на долните крайници, някои мъже имат разширени вени на скротума. Тези дилатирани вени са пълни с голямо количество кръв.

Всяка част от тялото се нуждае от кислород. Чрез артериите кръвта разнася кислорода до отделните части на тялото. Артериите имат мускулни влакна в стените си, които изпомпват кръвта от сърцето към другите части на тялото. Вените са съдовете, по които кръвта се връща обратно в сърцето, като те имат оскъдно количество мускулни влакна. Техните стени са доста тънки и кръвта по тях се движи предимно пасивно, като се връща към сърцето чрез налягането, което създава сърдечната помпа, както и под действие на движещите се мускули и други лежащи около вените структури, които притискат венозните стени.

По хода на вените има разположени множество еднопосочни клапи. Те позволяват на кръвта да се движи само в посока към сърцето и не й позволяват да се връща обратно. Ако тези клапи не работят нормално, кръвта се връща и по силата на гравитацията се събира в най–ниската точка на тялото.

При хората с големи варикозни вени по долните крайници, клапите не функционират правилно и кръвта на практика се събира във вените на краката. Поради това те установяват, че ако стоят прави за дълъг период от време, събраната кръв причинява тежест и неприятно усещане в краката им. Мъжете с варикоцеле могат да се оплакват от тежест, дърпане, болки в скротума към края на деня. Ако клапите във вените, които дренират кръвта от тестиса (plexus pampiniformis), не функционират нормално, това позволява на кръвта да се задържа в тях.

ІІ. Какво причинява варикоцеле?

Варикоцеле се развива най–често у подрастващи, когато тестисите нарастват значително за кратък срок от време и по тази причина се нуждаят от сериозно кръвоснабдяване, за да се покрият повишените нужди от кислород и хранителни вещества. След като повече кръв идва в тестисите, то и повече кръв се оттича от тях. Ако клапите не функционират правилно, това голямо количество кръв не може да се изнесе чрез вените и остава в скротума.

Ако голямо варикоцеле се развива у мъж след пубертета, той трябва да бъде прегледан и да се изключи наличието на тумор в коремната област, който притиска вените и по този начин затруднява оттичането на кръвта към сърцето.

ІІІ. Какви са последствията от варикоцеле?

* Варикоцеле може да смути фертилността, като значително намали качеството и количеството на спермата.

* Варикоцеле може увреди тестисите и да попречи на техния правилен растеж. Тази увреда е прогресивна и често състоянието се влошава с времето.

Ако подрастващ мъж има едностранно варикоцеле, тестисът от тази страна може да не се развие толкова, колкото тестисът от другата страна и да остане забележимо по–малък. Това е сериозно състояние, тъй като по–малкият тестис по принцип произвежда значително по–малко сперматозоиди в сравнение с тестис със нормални размери. Ако варикоцелето се лекува по време на юношеството, тестисът може да започне да расте и да нормализира размерите си. Ако лечението започне в по–късна възраст, възможно е тестисът да не нарастне до нормалните си размери, но въпреки това да се подобри сперматогенезата. Все пак производството на сперматозоиди може да не достигне нивото на сперматогенеза при тестис, лекуван в по–ранна възраст.

* Варикоцеле може да причини дискомфорт – усещане за дърпане и тежест в областта на скротума.

* Тестисът, освен че произвежда сперматозоиди, произвежда и тестостерон – основният мъжки полов хормон. Тестостеронът е отговорен за формирането на вторичните полови белези при мъжа (като натрупване на мускулна маса, мутиране на гласа, окосмяване по мъжки тип и определени сексуални интереси). Варикоцеле може да увреди клетките, които произвеждат тестостерон и това може да доведе на намалено общо тестостероново ниво.

ІV. Колко често се среща варикоцеле?

Варикоцеле имат 15% от мъжете. (Тези данни са получени при изследване на новобранци от военна комисия, което представлява добра репрезентативна извадка от мъжкото население преди периода, в който мъжете се опитват да станат бащи). Въпреки това, 40% от мъжете, страдащи от първичен стерилитет (никога биологически не са имали деца), имат варикоцеле.

80% от мъжете с вторичен инфертилитет (били са вече биологични бащи, но не могат повече да имат деца) имат варикоцеле. Това може да се дължи на факта, че варикоцеле причинява прогресивна увреда на тестиса и прогресивно намаляване на качеството и количеството на произвежданата сперма.

От всички мъже с варикоцеле, 45% имат двустранно варикоцеле, 50% имат само левостранно варикоцеле и 5% имат само десностранно варикоцеле.

V. Как варикоцеле повлиява фертилността?

Със сигурност знаем, че варикоцеле влошава фертилността, но не сме съвсем категорични за начините, по които това става. Има няколко теории:

А. Повишаване на температурата на тестисите. Тестисите са разположени в скротума и по този начин ефективно се регулира тяхната температура. За нормалната си работа тестисите имат нужда от температура, малко по–ниска от тази на тялото. Вероятно това е причината те да са разположени извън тялото, вместо вътре в тялото, където щяха да бъдат по–добре защитени. В студено време можете да забележите, че тестисите се придвижват по–близо до тялото под действие на кремастерните мускули, които се намират в скротума и се контрахират. При по–топло време кремастерните мускули се релаксират, като позволяват на скротума да се отпусне и тестисите да се отдалечат от тялото и да се охладят.

Някои бебета се раждат с незавършен десцензус на тестиса – т.е. техните тестиси не са се спуснали в скротума. Те са задържани някъде в тялото и непрекъснато са изложени на висока температура. Това е толкова увреждащо за тестисите, че е възможно, ако останат задържани до късния пубертет, да не произвеждат сперматозоиди , както и с голяма вероятност да се изродят малигнено (да се развие раков процес). Затова ако при детето десцензуса на тестисите в скротума не завърши до 12 месечна възраст, те трябва оперативно да бъдат смъкнати в скротума.

Варикоцеле представлява състояние, при което група вени се разширяват и задържат ненормално количество кръв около тестисите. Кръвта е с температура на тялото и ако тестисите са близо да тези вени, те ще бъдат изложени на висока температура, което е вредно за тях. Дори когато мъжът има едностранно варикоцеле, целият скротум се затопля от кръвта и двата тестиса са изложени на негативното влияние на високата температура.

Като цяло, по–големите тестиси произвеждат по–голямо количество сперма в сравнение с по–малките. Обаче ако един мъж да има голямо варикоцеле от едната страна, това уврежда тестиса и той остава по–малък. По–малкият тестис произвежда относително по–малко сперма от нормалния. Но дори и “нормален” по размери тестис може да произвежда лошокачествена сперма. Варикоцеле уврежда не само тестиса от страната, на която е разположено, но подтиска и сперматогенезата от другата страна.

Когато варикоцелето се отстрани, кръвта не може повече да преминава в скротума. Това има благоприятен ефект не само за тестиса от страна на операцията, но и за срещуположния тестис, като с нормализирането на температурата може да се получи драматично подобрение на производството на сперматозоиди. Това подобрение обикновено идва от страна на подобрената сперматогенеза от по–големия тестис.

Б. Повишено количество на отпадни продукти по обратен път към тестиса. Вените, които дренират тестисите, се вливат в по–големи вени. От лявата страна тестикуларната вена се влива в лявата бъбречна вена. Тя носи отпадни продукти от бъбрека, които могат по обратния път да достигнат до скротума и да се съберат там. Това може да има негативен ефект върху сперматогенезата.

VІ. Какви промени в начина на живот трябва да направя, за да подобря качеството и количеството на спермата?

Има няколко фактора, които могат значително да увредят качеството на спермата. В този смисъл има редица стъпки, които мъжът може да предприеме в тази насока, когато се готви да става баща.

* Престанете да пушите

Пушенето се асоциира с токсини, които намаляват концентрацията на спермата на 23% и подвижността на 13% (данните са средностатистически от 9 независими изследвания). В по–малка степен пушенето влияе негативно на нормалната морфология на сперматозоидите. Пушенето уврежда и секрета на семенните мехурчета (течността, която се отделя заедно със сперматозоидите при еякулация), което повлиява негативно движението на сперматозоидите.

Пушенето повлиява по оста хипоталамус – хипофиза – гонадотропен хормон – нива на естрадиол и естрон (естрогени, хормони, които се намират в по–високо количество при жените). Лайдиговите клетки, които се намират в тестиса и произвеждат тестостерон, могат да имат секреторна дисфункция. Още по–обезпокоително е че има данни, които предполагат, че пушенето на бащата може да причини вродени аномалии и рак на плода, въпреки че относителният риск от това според повечето изследвания е нисък.

* Престанете да употребявате стимулиращи лекарства

Марихуаната (и подобни производни на канабиса) често предизвикват намаление на средния брой сперматозоиди, подвижност и нормална морфология. Чрез хормоналната ос причинява намаление на плазмения тестостерон. Също може да има директен неблагоприятен ефект върху Лайдиговите клетки.

Кокаинът, дори при рядка употреба, намалява общият брой сперматозоиди, подвижността им, както и влияе върху нормалната морфология. Тези ефекти се откриват при мъже, които са ползвали кокаин две години преди началният им спермален анализ. Кокаинът също намалява способността на сперматозоидите да преминават през цервикалния мукус, което затруднява придвижването им до маточната кухина.

Употребата на анаболните стероиди (мъжки хормони) добива епидемични размери. 6,6% от учениците в гимназиална възраст употребяват или са употрабявали анаболни стероиди за натрупване на мускулна маса и за подобряване на спортната си форма. Тези мъжки хормони подтискат способността на тестиса да произвежда тестостерон. Това понижава интратестикуларното ниво на тестостерона. В резултат може да се получи сериозно намаление на производството на сперматозоиди до пълната им липса (азооспермия). При употребата им тези стероиди причиняват постоянно подтискане на хипоталамуса и хипофизата, което в някои случаи може да е необратимо, дори след спирането на стероидния прием.

* Намалете алкохола

Умерената употреба на алкохол не засяга мъжкия фертилитет. Прекомерната употреба на алкохол променя работата на ендокринните органи. Алкохолът е директен гонадотоксин. Той може да предизвика чернодробни проблеми и промени в храносмилането, което от своя страна също уврежда продукцията на сперматозоиди.

* Избягвайте лубрикантите

Повечето вагинални лубриканти (включително слюнката) са токсични за сперматозоидите (напр. съдържащите хлорхексидин глюконат). Двойката трябва да избягва употребата им през фертилните дни на жената.

* Физически упражнения

Аеробиката и умерените тренировки помагат да се повиши нивото на тестостерона, което от своя страна води до повишена продукция на сперматозоиди. Дозираното физическо натоварване може само да е от полза. Обаче бягането на дълги разстояния (повече от 100 мили седмично) и карането на велосипед (повече от 50 мили седмично) може да намали сперматогенезата. Тези физически натоварвания трябва да бъдат умерени при мъже, които искат да имат деца.

* Избягвайте високата температура

Всички фактори, които повишават локалната температура около скротума, могат да имат отрицателно влияние върху сперматозоидите. Трябва за избягвате високите температури на сауната и горещата вана.

* Приемайте витамини (антиоксиданти)

Молекули, наречени активни свободни радикали, нормално се намират в спермата. Когато свободните радикали присъстват в по–голямо количество, тяхното натрупване може да доведе до значително увреждане на сперматозоидите.

Следните витамини и минерали помагат за неутрализирането на свободните радикали, с което намаляват техния увреждащ ефект:

Витамин C – незаменим за синтеза, развитието и поддържането на нормални сперматозоиди. Също вероятно намалява аглутинацията на сперматозоидите (слепването им един за друг).

Витамин Е – предполага се, че намалява вредното действие на свободните радикали, като предпазва от оксидиране на полиненаситените мастни киселини (които са елемент от клетъчната мембрана) и други кислород–чувствителни субстанции, като витамин А и аскорбинова киселина (витамин C).

Витамин B9 (фолиева киселина) – неговият дефицит се свързва с намаляване броя на сперматозоидите и ниска спермална концентрация.

Цинкът също е важен за нормалното функциониране на простатата, която произвежда част от спермалната плазма.

VІІ. Как варикоцеле повлиява показателите на спермограмата?

По–рано се смяташе, че в резултат на варикоцеле ще се получи стресов модел, който ще се прояви при спермалния анализ (т.е. намален процент подвижни сперматозоиди или сперматозоиди с нарушена морфология). Настоящи изследвания показват, че при варикоцеле се увреждат всички параметри на спермалния анализ (т.е. концентрация, подвижност и морфология). Увреждат се също и функционални параметри на сперматозоидите, макар да не се изследват при една рутинна спермограма. Могат да се направят множество високоспециализирани тестове за функционални показатели, които са скъпи и приложението им е спорно.

VІІІ. Как се поставя диагнозата варикоцеле?

А. Самодиагностика: много мъже знаят, че имат варикоцеле, защото усещат разширените вени на скротума. Усещането е като “сак със спагети”. Тези мъже имат голямо варикоцеле. Те могат да усещат още:

1. Единият им тестис е по–малък от другия
2. Дискомфорт от страната на разширените вени

Б. Диагноза от специалист: По време на физикалния преглед лекарят може да постави диагнозата варикоцеле. То може най–добре да се палпира, когато мъжът стои прав и, отново, се усеща като “сак със спагети”. Те могат да изчезват, когато мъжът лежи (тъй като кръвта във вените няма да се събира повече в скротума под действието на гравитацията и поради лошо функциониращите клапи). В изправена позиция лекарят може да ви помоли да напрегнете коремната преса (все едно се изхождате), за да прецени дали има прилив на кръв към скротума (поради увеличеното интраабдоминално налягане).

В. Други тестове: За да се потвърди диагнозата, могат да се използват няколко теста.

1. Доплерово изследване на кръвотока през скротума, който може да се чуе и да се запише.
2. Ултразвуково изследване като неинвазивна техника за поставяне на диагноза. Чрез него се изследват тестисите и скротума, измерва се диаметъра на вените, както и се търсят други отклонения. Последни проучвания показват, че при 31% от инфертилните мъже се открива патология, която не е била подозирана при физикалния преглед.
3. По–рядко се прилага изследване с инжектиране на радиоактивно вещество в кръвоносната система. След това се проверява натрупването му в скротума.

ІХ. Как се лекува варикоцеле?

* Златният стандарт е операцията по отстраняване на варикоцеле (варикоцелектомия) чрез достъп в субингвиналната област. Разрезът е около 2,5 сантиметра над основата на пениса и около 2,5 сантиметра встрани от всяка страна, ако се оперира двустранно варикоцеле. Това е мястото, където фуникулус сперматикус (който съдържа вас деференс, тестикуларната артерия, вени, лимфни съдове и мускули) прилежи към коремната стена. При разрез тук трябва да се внимава за коремните мускули, което пък осигурява значително по–малък постоперативен дискомфорт и значително редуциране на времето за заздравяване. По–късно цикатриксът ще се закрие от космите на пубиса.

По време на операцията се използва оперативен микроскоп и под негов контрол се извършва деликатната част на операцията. Това позволява на хирурга да види добре всички структури – както вените, които трябва да бъдат отстранени, така и артериите и лимфните съдове (които изнасят лимфата от пространството между тестисите и обграждащия ги скротум), за да не бъдат увредени.

При тази операция пациентът обикновено е седиран (спи, но не е интубиран – така е по–сигурно за поциента). По време на седирането се поставя локален анестетик на мястото на оперативния разрез, прави се разрез, намира се фуникулус сперматикус и се издърпва навън. Под микроскопски контрол се разделят мускулите около връвта, идентифицират се артериите, след което частично се отстраняват вените. После се връща спермалната връв на мястото й и внимателно се зашива слой по слой. Разрезът се зашива интрадермално със специални конци, които не е нужно в последствие да се отстраняват.

При този вид оперция има малък дискомфорт и времето за възстановяване е кратко. По време на процедурата пациентът не чувства нищо. В повечето случаи той спи по време на процедурата. Анестезиологът може да даде толкова анестезия, колкото е необходимо, за да се намали болката. Няколко дни след операцията мястото може да е подуто и травмирано. Почти всички мйже се връщат на работа след 2 – 3 дни. Проучванията показват, че след този тип операция мъжете използват по – малко обезболяващи лекарства, отколкото след една типична стоматологична процедура.

* Алтернативният метод се нарича ингвинална варикоцелектомия. Въпреки че повечето специалисти по инфертилитет прилагат субингвиналния достъп, това е операция, която се прилага в повечето случаи от общите уролози. В този случай разрезът се прави както при операция по повод херния. Коремните мускули, които покриват варикоцелето, се прерязват. След това операцията продължава под контрола на невъоръжено око или използвайки увеличителни лещи. Инцизията е по–дълга от субингвиналната. Цикатриксът е по–голям и видим над пубиса. Постоперативната болка е по–силна поради срязаните коремни мускули, както и времето за заздравяване е по–дълго. Освен това, ако не се използва микроскоп, е по–трудно да се видят и отделят артериите и лимфните съдове, както и да се видят всички вени. По тази причина артериите, които кръвоснабдяват тестисите, могат да бъдат увредени (3 – 15%), както и да се образува хидроцеле (3 – 30%).

* Третият метод, който може да се приложи, за да се разделят вените на по–високо ниво, е с по-горна инцизия. След него остава необичайно голям полулунен разрез. При него също се прерязват коремните мускули, което води до по–силна постоперативна болка и по–дълъг период на възстановяване. Хидроцеле се развива приблизително в 7%.

* Накрая, варикоцеле може да бъде оперирано и лапароскопски, но под обща анестезия. Необходима е катетеризация на пикочния мехур, за да отвежда урината по време на процедурата да не позволява на пикочния мехур да се напълва. Прави се малък разрез под пъпа и коремната кухина се изпълва с въздух. След това през друг отвор се вкарва специална камера в коремната кухина и под неин контрол се оперира с два инструмента. Процедурата по отстраняване на разширените вени е същата, както и при другите достъпи.

Тази техника не се препоръчва обичайно заради общата анестезия, заради катетеризацията на пикочния мехур и поради отворите в коремната стена.

Самата лапароскопия носи по–сериозен риск в сравнение с микроскопската варикоцелектомия.

Х. Каква е средната успеваемост на операцията по повод варикоцеле?

Средната успеваемост може да бъде измерена по броя на успешните бременностти: в едно изследване при партньорките на 64% от оперираните мъже настъпва бременност в рамките на една година след операцията. За сравнение за същия период бременност настъпва при партньорките на 16% от мъжете с варикоцеле, които не са се подложили на операция.

При 69% от мъжете с относително по–голямо варикоцеле се проявява по–значително подобрение, което се проявява в завишаване на общия брой подвижни сперматозоиди в еякулата. Голям брой мъже имат голямо варикоцеле от едната страна и малко – от другата. Съвременните проучвания акцентират на избора да се оперира двустранно или само от страна на по–големия проблем. Около 65% от мъжете с двустранно варикоцеле с различна големина избират да се коригират и двете страни. Тази група показва 104% повишение на общия брой подвижни сперматозоиди. При 26% от мъжете с левостранна операция се отчита 45% подобрение на общия брой подвижни сперматозоиди. Като цяло, дори и при съвсем малко варикоцеле от другата страна на голямото варикоцеле, настоящите препоръки са да се оперира двустранно.

Друго изследване на 25 мъже на възраст над 45 години показва средна предоперативна концентрация на сперматозоидите 12,7 милиона на милилитър, подвижност 29,6% и нормална морфология 24,4%. Постоперативните показатели са - средна концентрация на сперматозоидите 20,3 милиона на милилитър, подвижност 44,7% и нормална морфология 30,7%. Това показва, че и при по–възрастни мъже с продължително варикоцеле показват сериозно подобрение на показателите след операцията.

ХІ. Колко време след операцията се проявяват резултатите?

Развитието на сперматозоидите до готовност за отделяне чрез еякулата отнема 78 дни. Процесът на сперматогенеза е продължителен. Във всеки даден момент са необходими милиони сперматозоиди на всички стадии на развитие.

По тази причина са необходими поне 4 месеца след варикоцелектомия, за да се отчетат сериозни резултати по отношение подобряване на спермалния анализ. Значително подобрение често се наблюдава едва след две години. Въпреки това, ако в рамките на 6 месеца не се проявявт добри положителни резултати, ще трябва да се обсъждат други методи на лечение.

Варикоцелектомията по никакъв начин не може да има отрицателно влияние върху сперматогенезата и след операцията трябва да се предприемат допълнителни и алтернативни мерки от двойката.

ХІІ. Какъв специалист трябва да направи варикоцелектомия?

Някои уролози са специализирали в насока мъжки фертилитет и затова е препоръчително да намерите такъв специалист за операцията.

След специализацията по урология (5 – 6 години след завършване на медицина) някои специалисти решават да насочат своите професионални интереси към мъжкия инфертилитет. По време на специализацията те преглеждат голямо количество мъже с проблеми на фертилитета и фокусират своите диагностични и терапевтични възможности в тази насока.

Важен елемент в специализацията е развиването на умения в посока на микрохирургична техника – опериране под микроскопски контрол. Такива умения дават възможност на специалиста да провежда максимално фини и минимално инвазивни хирургични процедури, като при варикоцеле, както и други оперативни процедури, свързани с мъжкия фертилитет (напр. реконструкция на семепровода).

В допълнение, като част от специализацията, тези уролози провеждат обучение по теми от женския стерилитет, тъй като инфертилитета е интердисциплинарен проблем. Инфертилитетът се лекува като проблем на двойката – специалистите трябва да разбират медицинските проблеми и на двамата партньори, както и да прилагат към двойката екипен подход.

Превод и оформление: д-р Мариела Даскалова