На 25.07.1978 г. след 60 безуспешни опита, се роди Luise Joy Brown, зачената инвитро при естествен цикъл, а сестра й Natalie се роди 4 години по-късно, но след контролирана овариална хиперстимулация (КОХ). Въпреки изминалите повече от 20 години значителна част от проблемите на технологиите за асистирана репродукция (ТАР) не са изяснени.
Въвеждането на нови методи (ICSI, тънкоиглена аспирация на сперматозоиди от тестиса и епидидима – PESA, TESE, микрохирургична екстракция на сперматозоиди от тестиса, култивиране на гамети и яйчникова тъкан, предимплантационна генетична диагностика и др.) създаде нови проблеми. Въпреки използването на десетки схеми и протоколи, оптимален контрол на контролирана овариална хиперстимулация не може да се постигне.
Стимулационните протоколи за контролирана овариална хиперстимулация се разделят на две основни групи – с и без ГнРх-агонисти. При класическите схеми, без агонисти се използват гонадотропини самостоятлено или с Кломифен, обикновено след блокиране с хормонален контрацептивен препарат. При тези схеми се използват по-малко количество гонадотропини, стимулацията е по-умерена и страничните явления са по-малко, но преждевременно повишаване на нивото на ЛХ (“LH surge”) достига 30%, докато при протоколите с агонист – около 3%. Преждевременната лутеинизация води до анулиране на стимулационния цикъл. Протоколите с агонист обаче поради аспирация на повече яйцеклетки са свързани с повече усложнения и цената е по-висока. Използва се предимно т.нар. “дълъг” протокол: ГнРх-аналогът се включва от средата на лутеалната или началото на фоликуларната фаза. При използването на подобен протокол забременяване се отчита в около 30%, докато при “късите” или класически протоколи този процент е значително по-нисък. В последно време депо-препаратите отстъпват място на интраназалния спрей поради по-слаб гонадотропен блок и възможности за гъвкаво приложение. При нереагиращи на контролирана овариална хиперстимулация пациентки (“Poor responders”) тенденцията е да се прилагат ежедневни микродози агонист при “дълъг” протокол.
Не е уточнено поведението при образуване на т. нар. функционални (фоликуларни) псевдокисти, най-вероятно вследствие на началния стимулиращ ефект на агониста (“Flare up”). В такъв случай се предлага пунктиране на псевдокистата и продължаване на стимулацията, по-продължително използване на агониста до обратна резорбция на псевдокистата, прекратяване на протокола или неговото продължаване без извършване на пункция. Смятаме за най-удачно първото предложение. При наличие само на един водещ фоликул, препоръчваме пункцията му и продължаване на стимулацията до необходимия размер на останалите фоликули. Образуването на псевдокисти може да се предотврати чрез предварително приложение на контрацептивен хормонален препарат или гестаген в лутеалната, съответно в първите 5 дни на фоликуларната фаза.
През последните години се синтезираха ГнРх-антагонисти (Цетрореликс, Абареликс, Ганиреликс – Оргалутран), при които страничните явления са минимални. Резултатите от тяхното приложение са окуражителни. Смятаме, че през следващите години те ще заместят агонистите, като отново ще се въведат класическите протоколи в модифициран вид. Някои автори обаче отчитат намаляване на имплантационния индекс след употреба на антагонисти.
Чрез нови биотехнологии се създадоха рекомбинантни ФСХ-препарати –алфа-фолитропин (Пурегон, Фолистим), бета-фолитропин (Гонал Ф), както и рекомбинантни ЛХ- и ЧХГ-препарати. Рекомбинантните препарати предизвикват по-малко алергични реакции, имат по-точна стандартизация и могат да се прилагат подкожно, както и в последно време някои уринарни препарати (Меногон). Огромно предимство за фирмите производителки, е, че отпада необходимостта от десетки хиляди тонове урина на жени в постменопаузата за производството на менотропини и урофолитропини. Не е убедително доказано, че рекомбинантните препарати са с по-добри имплантационни резултати и “take home baby rate”. Известно е, че за правилната фоликулогенеза, особено при хипогонадотропизъм, са необходими известни количества ЛХ, които поради подтискане на ендогенната продукция при използването на чисти ФСХ-препарати могат да се окажат недостатъчни. Смятаме, че в бъдеще към рекомбинантните ФСХ- препарати в много случаи ще се наложи да се добавят малки дози ЛХ-препарати. Фирмите производителки, започнаха вече производството на подобни препарати в малки дози. Засега рекомбинантните препарати са 2-3 пъти по-скъпи от мено- и урофолитропините. Най-вероятно през следващите години производството на уринарни препарати ще бъде прекратено. Няма единомислие по отношение на нивото на Е-2 в началото на стимулацията, както и стойностите на един зрял фоликул – от 20 до 50 пг/мл в първия и от 150 до 250 пг/мл – във втория случай. Има различия и в изискванията преди използване на ЧХГ (наличие на 2 или 3 фоликула и 1-2 аспирирани яйцеклетки, бременност настъпва в около 12% от случаите. Като се има предвид цената, смятаме, че даже при наличието само на един зрял фоликул, протоколът не трябва да се анулира.
Няма единомислие и по отношение на броя на трансферираните ембриони, а в повечето страни този проблем не е регламентиран чрез закон. Трансферират се най-често 3 и само при утежняващи фактори (възраст около 40 години, безуспешни опити, наличие на хидросалпингс и др.) – 4 ембриона. За да се намали рискът от мултинумерична бременност (“grand multifetal pregnancy”), т. е. повече от двуплодна бременност, някои лаборатории трансферират вече само по два ембриона, обикновено в бластоцистен стадий, и получават добри резултати. В други страни (Израел) няма ограничения на броя на трансферираните ембриони.
Най-добри резултати се получават при жени под 30 години. Приема се горната граница за ИВФ-ЕТ 43 години. Чрез донорство на яйцеклетки и хормонална подготовка на лигавицата се съобщават бременности даже и на 63-годишни жени. Не одобряваме задоволяването на подобни капризи и смятаме, че горната граница трябва да бъде 50 години. Основната индикация за използване на донорни яйцеклетки са тежка овариална недостатъчност или липса на яйчници, неколкократни неуспешни стимулации, генетични фактори. При жени около 40-годишна възраст шансът за забременяване е по-висок, ако се използват донорни яйцеклетки в сравнение със собствени яйцеклетки. За подготовка на ендометриума съществуват различни схеми. Най-често се използва микронизиран естрадиол – 6 до 12 дни и Прогестерон 100 мг дневно. Три-четири дни преди трансфера е най-подходящото време за приложение на Прогестерон. В последно време при жени над 40-годишна възраст се трансферира цитоплазма от по-млади донори, инжектирана в яйцеклетката преди фертилизацията. Трансферират се също герминални везикули от незрели яйцеклетки на жени над 40 години в енуклеирани донорни яйцеклетки на млади жени.
Замразяването на яйцеклетки е все още неразрешен проблем поради високия риск от хромозомни дефекти. Замразяването на яйчникова тъкан с цел изкуствено култивиране на незрели яйцеклетки е все още в начален стадий.
При неуспешен трансцервикален може да се опита трансмиометрален интраендометриален трансфер със специална канюла.
Съществуват среди за развитие на оплодената яйцеклетка до стадий морула в първите 2-3 дни и до бластоцистен стадий – 4-6 ден.
Благоприятният ефект, който се отчита при развитие до бластоцистен стадий, се дължи на етапното повлияване на ембрионалното развитие от различните хранителни среди. Следващите генерации среди ще бъдат без протеин, с макромолекули, например хиалуронат. Така наречените ко-култури (веро- и хела-клетки, маточни и салпингеални клетки, гарулозни клетки, фоликуларна течност и др.) са в процес на изследване. Преценката на импантационната възможност и развитие на оплодената яйцеклетка в стадий 4-8 клетки е трудна. Съвременната тенденция е трансферът да се извършва в бластоцистен стадий, на 5-ти ден след инсеминацията, т. е. ембрионът да достигне маточната кухина, както при естествения процес. Трансферът на два ембриона, а може би по-нататък само на един, е оправдан в този стадий. Само половината от оплодените яйцеклетки обаче го достигат, което лишава значителна част от пациентките, особено с по-малко яйцеклетки, от възможност за забременяване. Този недостатък може да се избегне чрез двоен (секвентен) трансфер (ГИФО и ЕТ, ЕТ на 2-я или 3-я и на 5-я ден). Методите за улесняване на “хачинга” (“излюпването”) – механично или лазерно пробиване на зона пелуцида или механично или химично изтъняване на същата – са ефективни, особено при задебелена зона.
Нашите резултати показаха по-добър ефект при трансфер на 3-я ден и 5-я ден, отколкото на 2-я ден.
Няма единомислие по отношение на поддръжката на лутеалната фаза. Използва се Прогестерон, МХГ или и двата хормона. ЧХГ е противопоказaн при риск от развитие на ОХСС. Прогестеронът се прилага мускулно или, ако е микронизиран, вагинално или перорално, но в десетократно по-високи дози, освен ако не се използват вагинални гелове с адхезивно свойство. Маточната лигавица е най-благоприятна, ако ехографски е “трислойна” (устни, мида), анизоехогенна, дебела от 8 до 11 мм, с имплантационен прозорец – от 15-я до 19-я ден на цикъла.
Основни усложнения на ТАР-синдром и псевдосиндром на празния фоликул (СПФ)
Среща се в около 2% от случаите. Основните причини са липсваща или забавена биоактивност на ЧХГ, атрезия или дегенерация на овоцитите или целия зародишен комплекс, технически грешки. Препоръчва се следното поведение: при липса на яйцеклетки след аспирация на фоликулите от единия яйчник, интервенцията се прекратява и се инжектира нова доза ЧХГ, по възможност от друга фирма или друга серия. Пункция на другия яйчник се извършва след 24-30 часа. Ние препоръчваме да се пунктират частично и двата яйчника, защото е възможно от единия яйчник да се аспирират яйцеклетки. Въпреки, че синдрома на празния фоликул не е перманентно състояние, както показва и нашия опит, след повторен негативен резултат се препоръчва донорство.
Овариален хиперстимулационен синдром (ОХСС)
Етиологията на синдрома не е изяснена, честотата му е от 1% до 4%. Манифестира се след приложението на ЧХГ, особено ако е настъпила бременност. В противен случай симптомите изчезват след първата менструация. Резорбцията на лутеиновите кисти е по-продължителен процес . Тежките форми се характеризират със следните симптоми: хемоконцентрация, водно-електролитен и киселинно-алкален дисбаланс, хипопротеинемия, хипербилирубинемия, тахикардия, асцит, в единични случаи хидроторакс и хидроперикард. Критични симптоми са респираторен дистрес, тромбоемболия, хепаторенален синдром, торзия или руптура на яйчника. Отчитат се следните рискови фактори: поликистозни яйчници, високи дози гонадотропини, стойности на Е-2 над 3500 пг/мл, повече от 20 зрели фоликули. Използват се следните профилактични мероприятия: “Coasting” – отлагане приложението на ЧХГ с цел спадане нивото на Е-2, поддръжка на лутеалната фаза само с Прогестерон, вливане на протеини, предизвикване на овулация с агонист (при протокол без агонист), замразяване на всички ембриони. Лечението се състои в ежедневни вливания на водно-електролитни разтвори и протеини, хепарин, при значителен асцит и хидроторакс с пункция и дренаж до рязко намаляване на трансудацията, резекция на по-големите псевдокисти и пункция на по-малките, в краен случай – прекъсване на бременността.
Многоплодна бременност
При трансфер на повече от 3 ембриона честотата е над 30%. Ето защо се препоръчва да се трансферират не повече от 2 ембриона, ако са в бластоцистен стадий. По принцип триплодната бременност не трябва да се редуцира, но при повече от 3 ембриона редукцията е уместна. Тя се извършва по вагинален или абдоминален път, най-добре чрез интраторакална инсталация на 3-4 мвал калиев хлорид от 9 до 12 гестационна седмица. Не трябва да се редуцират повече от 2 ембриона на един път. При неуспех интервенцията се повтаря след една седмица. Съобщават се следните компликации : аборт (15%), субхориален хематом, инфекция, перивентрикуларна енцефаломалация, малформация на опорно-двигателния апарат.
Етични и други проблеми
Нито едно законодателство не е разрешило дефинитивно и оптимално етичните, правни, религиозни и финансови проблеми на технологиите за асистирана репродукция. След раждането на Luise Joy Brown, архиепископът на Кентърбъри заяви: “Едуардс и Стептоу извършват сатанинско дело, защото да създаваш изкуствено живот означава да се бъркаш в Господните дела. Те не искат да помогнат на природата, а да я надхитрят”. Много спорове предизвиква т. нар. комплетно или инкомплетно сурогатство – бременност чрез чужди гамети или ембриони, като детето се предоставя на генетичните родители или други лица, т.е. детето може да има до 5 родители или да се създадат парадоксални родствени връзки, например детето е родено от майката, но с яйцеклетка от дъщерята и др. Този метод е оправдан, ако съпругата няма матка или е в такова състояние, че не позволява имплантация. При донорство на яйцеклетки или ембриони също възникват проблеми. Желателно е то да се извършва само между близки роднини. Срокът на съхранение на ембрионите е от 5 до 10 години в различни държави, следователно между два близнака може да има голяма възрастова разлика. Проблеми ще създаде генното инженерство и клонирането, но тези технологии имат голямо бъдеще. Р. Едуардс заявява: “Засега клонирането при човека е преждевременно. Аз още не съм срещнал човек, достоен за това”.
ICSI не е с по-висок риск от малформации според повечето автори, но при пациенти с азооспермия или тежка олигоастеноспермия, както и при инжектиране на дефектни сперматозоиди и сперматиди, може да се очаква увеличаване на малформациите. В тези случаи не е изключено индивидите от мъжки пол да са с аномалии в спермогенезата. Цената на ИВФ –ЕТ достига до 10 000$ за процедура, но във високо развитите страни част от процедурите са включени в здравно-осигурителните фондове или се реимбурсират.
Заключение
През следващото десетилетие голяма част от проблемите на технологиите за асистирана репродукция ще бъдат разрешени. Ще се въведат нови растежни среди и методи, подобряващи съществено имплантацията. Ще се оптимизират методите за преценка на качествата на яйцеклетката, ембриона и рецептивността на маточната лигавица. Фертилизационният и имплантационен индекс при технологиите за асистирана репродукция ще се изравнят с естествения – 60-70%. Ще отпадне необходимостта от контролирана овариална хиперстимулация (КОХ), освен при желание за близнаци. Ще се въведе предимплантационната генетична диагностика, клонирането, криопрезервацията на яйцеклетки и яйчникова тъкан и ин витро матурацията на фоликулите. Генното инженерство и клонирането при човека, след законово регламентиране, ще открият нови перспективи пред човечеството.
проф. И. Козовски, доц. В. Маркова, доц. М. Андонов
Департамент по акушерство и гинекология
Център по асистирана репродукция
Медицински университет - Варна
Статията е предоставена от Wildberry