Публикувано на: 11.09.2005г.
Медицинският екип:
Д-р M. Монастирска - aкушер - гинеколог. Управител на заведението. Специализирала в областта на aсистираните репродуктивни технологии в Израел, Холандия, Белгия, Португалия, Дания;
Д-р В. Цветкова - завършила и специализирала в САЩ, Калифорния;
Д-р К. Крумова - психиатър, съдебен консултант на ВОС;
Д-р В. Стамболийски - уролог, специализирал в областта на мъжкия стерилитет.
За центъра:
Създаден през 1997 год. за лечение на безплодието в семейството, включително и най-новите методики-ин витро оплождане вътрематочни инсеминации. Извършва всички видове гинекологични изследвания и манипулации, проследяване на бременност, профилактика на онкогинекологични заболявания, урологични и психиатрични прегледи и консултации.
Модерно обзаведена ин витро лаборатория, индивидуален подход, обслужване без загуба на време, тясна връзка на пациент-лекар.
Договор със здравната каса.
Лечение:
Нарушения във функцията на маточните тръби са основната индикация за лечение по метода ин витро оплождане. Ние считаме, че ако има хидросалпинкс на маточните тръби, в резултат на продължителна и агресивна инфекция, те трябва да бъдат оперативно отстранени преди започването на лечението.
Ако се проведе лечение с 3-6 вътрематочни инсеминации (което изисква задьлжително проходими маточни тръби) и то се окаже неуспешно, тогава Ин Витро методиката се явява метод на избор с много добри резултати. При това няма значение каква е причината за стерилитета. В тази група ние обикновено намираме пациенти с неизяснен стерилитет и жени с поликистоза на яйчниците.
Друга причина за безплодието е ендометриозата, хормонално нарушение с имунна генеза. То обикновено се представя в началото с т. н. ЛУФ синдром ( синдром на непукнатия яйчников фоликул). Този проблем обикновено води до Ин Витро оплождане след няколко неуспешни конвенционални стимулации на яйчниците. Тук е необходима т.н. down regulation (подтискане на яйчниковата функция) за няколко месеца, при което сеполучават много добри резултати.
Мъжкият стерилитет може успешно да бьде лекуван с вътрематочни инсеминации при определени стойностти на спермалния анализ. Необходима е специфична обработка на семенната течност в Ин Витро лабораторията, според всеки отделен случай. Ако лечението се окаже неуспешно в няколко поредни опита, най-добре е да се премине кьм Ин Витро оплождане.
Изследвания преди ин витро оплождане
При мъжа:
Изследване на семенната течност. Ако резултата покаже лошо качество и няма обяснима причина за това от историята на заболяването, препоръчва се ултразвуково изследване и дори биопсия на тестисите. Ако хормоналното изследване покаже високи стойности на ФСХ, се препоръчва хромозомен анализ. Ако изобщо няма сперматозоиди в семеннатапроба /азооспермия/ е показан генетичен анализ с предположение закистична фиброза на семепроводите.
При жената:
Винаги се започва с рутинния гинекологичен преглед. ПАП теста (цитонамазката, за профилактика на рака на маточната шийка) и изследването за Chlamidia trachomatis (бактериално изследване) трябвада бъдат отрицателни. Трансвагиналното ултразвуково изследване, трябва да показва нормална находка. Много важно е хормоналното изследване - ФСХ в ранната фоликуларна фаза на менструалния цикьл.То има прогностична стойност за успеха на лечението, особено при женинад 38 год. възраст. Стойностите на ФСХ трябва да бъдат до 15 IU/L, за предпочитане -10 IU/L.
Принципи на лечението, стимулационни протоколи
За успешното лечение е необходимо оплождане Ин Витро на голям брой яйцеклетки. Ето защо се провежда стимулация на яйчниците по различни схеми и протоколи, според всеки индивидуален случай. По време на това лечение продукцията на собствени (ендогенни) полови хормони при жената се изключва. Чрез екзогенни ФСХ препарати се контролира растежа на фоликулите в яйчниците и узряването на яйцеклетките в тях.
Временната инактиваця на хипофизната жлеза, продуцираща ФСХ се постига с различни препарати - агонисти ( Synarel, Decapeptyl, Zoladex) и антагонисти (Orgalutran) на този хормон. Контролираната стимулация на яйчниците се постига с други препарати - екзогенни ФСХ и ЛХ( Humegon, Мetrodin, Меtrodin НР, Puregon) В зависимост от протокола, лечението започва около 1 седмица преди началото на един менструаленцикьл или от самото му начало.
Ефекта от стимулацията се проследява чрез регулярно мониториранепри вагинално ехографско изследване. Следи се нарастването на фоликулите в яйчниците и лигавицата в кухината на матката. Когато се прецени, че едостатьчен растежа им се назначава друг хормон-ЧХГ (Profasi, Pregnyl)
Странични ефекти:
Страничните ефекти са обикновено редки и дискретни. Сериозното усложнение, т.н. хиперстимулационен синдром, се явява много рядко в нашата практика, под 1 % от всички случаи.
Изваждане на яйцеклетките, пункция на яйчниците
Тази процедура се извършва трансвагинално под ултразвуков контрол. Ние използваме локално обезболяване, мускулна премедикация и общо обезболяване, чрез венозна инжекция. Пункцията на яйчниците се извършва в присъствието на опитни анестезиолози. Жената остава под наблюдение в клиниката 1-2 часа след процедурата. За оплождане на получените по този начин яйцеклетки използваме семенна течност добита около това време. След оплождането ние проследяваме развитието на ембрионите в инкубатор и около 48-72 час след това, поставяме най-качествените от тях в матката.
Ембриотрансфер
Максимум 2 или 3 ембриона се трансферират в маточната кухина, с тънък, еластичен катетър през канала на маточната шийка. Манипулацията е абсолютно безболезнена. Жената остава в клиниката около0,5-1 час след това.
IVF ( In Vitro Fertilization)
След пункцията на яйчниците и изваждането на яйцеклетките, кьм всяка от тях се добавят пречистените и обработени в IVF лабораториятасперматозоидни клетки. Броят на сперматозоидите, добавени кьм всяка яйцеклетка зависи от качеството на семенната течност във всеки отделен случай. В деня след пункцията (първи ден), яйцеклетките се проверяват за опложданепо образуването на пронуклеуси (първични ядра). На втори ден се тьрси делене. Ако има такова, следователно има развиващи се ембриони. Ние избираме ембрионите с най-добро качество и поставяме 2или 3 от тях в матката на втори или трети ден. Качество на ембриона: Делящата се яйцеклетка, наречена ембрион се оглеждаза брой на получените вътрешни клетки, наречени бластомери и техния вид. Както броя, така и вида на бластомерите, различни за всеки ден от развитието,оформят т.н. индивидуална оценка на ембриона. Тези с по-висока оценка дават и по-висока степен на забременяване, след прехвърлянето им в матката.
Степен на забременяване
Тя е най-тясно свързана с възрастта на жената. Над 40 год. възраст, средната степен на забременяване рязко спада. Бременността се открива с тест, след закъснение на менструацията, обикновенооколо 20-я ден от ембриотрансфера. Получава се положителна биохимичнареакция за ЧХГ (човешки хорионгонадотропин) в урината.
Обърнете внимание!: Някои клиники, най-вече в САЩ, за да подобрят степентана забременяване, трансферират в матката 10 и повече ембриона наведнъж. Това води до получаването на многоплодни бременности- близнаци, тризнации т.н. При тези случаи шансовете за износване на бебетата до термина за раждане намалява многократно. Затова ние трансферираме не повече от 3 ембриона, каквато е практиката на всички европейски клиники, с оглед повишаване броя на родените, доносени до термин деца.
Процент на забременяване- 17-20 %
Лечение с интраутеринна (вътрематочна) инсеминация
Това е възможно само ако маточните тръби са проходими и здрави. Задължително е доказването проходимостта на тръбите. Ние използванеметода ХСГ (хистеросалпингография) или т.н. рентгенова снимка сконтрастно вещество. Другият метод за тази цел е ХУЗК - хидротубация под ултразвуков контрол, който има по-ограничена доказателствена стойност, но е по-добре поносим от пациентките.
Пречистената и обработена в Ин Витро лабораторията семенна течност,се поставя в кухината на матката в момент, когато е доказано съществуванетона т.н. доминантен фоликул в единия или двата яйчника. Доминантен фоликул е този, в който има зряла яйцеклета. Лечението може да се извьрши приестествен цикъл на жената или след приложена стимулация за получаване наповече яйцеклетки.
Манипулацията се извършва с помощта на тънък катетьр и не изисква никаквообезболяване. Тя е лека и прецизна и не предизвиква дискомфорт. 20 минути след извършването и жената може да напусне клиниката.
В сравнение с Ин витро лечението вътрематочната инсеминация има по-ниска степен на успех - около 10 %. Обикновено се правят три до шест инсеминации. Ако не се получи бременност ние препоръчваме Ин Витро оплождане.
- Степента на забременяване при донор-инсеминацията е около 10- 12% на цикьл.
- При използване на семенна течност от сьпруга този % е около 8 и зависи от приложената стимулация и възрастта на жената.
- Интраутеринна инсеминация не се прилага при увреждане на маточните тръби.
- Интраутринна инсеминация не се прилага при лошо качество на спермата.
- Интраутеринна инсеминация сьс сперма от съпруга се прави винаги с лека хиперстимулация на яйчниците.
 | МЦ "Олимед" - Варна |
Д-р M. Монастирска - aкушер - гинеколог. Управител на заведението. Специализирала в областта на aсистираните репродуктивни технологии в Израел, Холандия, Белгия, Португалия, Дания;
Д-р В. Цветкова - завършила и специализирала в САЩ, Калифорния;
Д-р К. Крумова - психиатър, съдебен консултант на ВОС;
Д-р В. Стамболийски - уролог, специализирал в областта на мъжкия стерилитет.
За центъра:
Създаден през 1997 год. за лечение на безплодието в семейството, включително и най-новите методики-ин витро оплождане вътрематочни инсеминации. Извършва всички видове гинекологични изследвания и манипулации, проследяване на бременност, профилактика на онкогинекологични заболявания, урологични и психиатрични прегледи и консултации.
Модерно обзаведена ин витро лаборатория, индивидуален подход, обслужване без загуба на време, тясна връзка на пациент-лекар.
Договор със здравната каса.
Лечение:
Нарушения във функцията на маточните тръби са основната индикация за лечение по метода ин витро оплождане. Ние считаме, че ако има хидросалпинкс на маточните тръби, в резултат на продължителна и агресивна инфекция, те трябва да бъдат оперативно отстранени преди започването на лечението.
Ако се проведе лечение с 3-6 вътрематочни инсеминации (което изисква задьлжително проходими маточни тръби) и то се окаже неуспешно, тогава Ин Витро методиката се явява метод на избор с много добри резултати. При това няма значение каква е причината за стерилитета. В тази група ние обикновено намираме пациенти с неизяснен стерилитет и жени с поликистоза на яйчниците.
Друга причина за безплодието е ендометриозата, хормонално нарушение с имунна генеза. То обикновено се представя в началото с т. н. ЛУФ синдром ( синдром на непукнатия яйчников фоликул). Този проблем обикновено води до Ин Витро оплождане след няколко неуспешни конвенционални стимулации на яйчниците. Тук е необходима т.н. down regulation (подтискане на яйчниковата функция) за няколко месеца, при което сеполучават много добри резултати.
Мъжкият стерилитет може успешно да бьде лекуван с вътрематочни инсеминации при определени стойностти на спермалния анализ. Необходима е специфична обработка на семенната течност в Ин Витро лабораторията, според всеки отделен случай. Ако лечението се окаже неуспешно в няколко поредни опита, най-добре е да се премине кьм Ин Витро оплождане.
Изследвания преди ин витро оплождане
При мъжа:
Изследване на семенната течност. Ако резултата покаже лошо качество и няма обяснима причина за това от историята на заболяването, препоръчва се ултразвуково изследване и дори биопсия на тестисите. Ако хормоналното изследване покаже високи стойности на ФСХ, се препоръчва хромозомен анализ. Ако изобщо няма сперматозоиди в семеннатапроба /азооспермия/ е показан генетичен анализ с предположение закистична фиброза на семепроводите.
При жената:
Винаги се започва с рутинния гинекологичен преглед. ПАП теста (цитонамазката, за профилактика на рака на маточната шийка) и изследването за Chlamidia trachomatis (бактериално изследване) трябвада бъдат отрицателни. Трансвагиналното ултразвуково изследване, трябва да показва нормална находка. Много важно е хормоналното изследване - ФСХ в ранната фоликуларна фаза на менструалния цикьл.То има прогностична стойност за успеха на лечението, особено при женинад 38 год. възраст. Стойностите на ФСХ трябва да бъдат до 15 IU/L, за предпочитане -10 IU/L.
Принципи на лечението, стимулационни протоколи
За успешното лечение е необходимо оплождане Ин Витро на голям брой яйцеклетки. Ето защо се провежда стимулация на яйчниците по различни схеми и протоколи, според всеки индивидуален случай. По време на това лечение продукцията на собствени (ендогенни) полови хормони при жената се изключва. Чрез екзогенни ФСХ препарати се контролира растежа на фоликулите в яйчниците и узряването на яйцеклетките в тях.
Временната инактиваця на хипофизната жлеза, продуцираща ФСХ се постига с различни препарати - агонисти ( Synarel, Decapeptyl, Zoladex) и антагонисти (Orgalutran) на този хормон. Контролираната стимулация на яйчниците се постига с други препарати - екзогенни ФСХ и ЛХ( Humegon, Мetrodin, Меtrodin НР, Puregon) В зависимост от протокола, лечението започва около 1 седмица преди началото на един менструаленцикьл или от самото му начало.
Ефекта от стимулацията се проследява чрез регулярно мониториранепри вагинално ехографско изследване. Следи се нарастването на фоликулите в яйчниците и лигавицата в кухината на матката. Когато се прецени, че едостатьчен растежа им се назначава друг хормон-ЧХГ (Profasi, Pregnyl)
Странични ефекти:
Страничните ефекти са обикновено редки и дискретни. Сериозното усложнение, т.н. хиперстимулационен синдром, се явява много рядко в нашата практика, под 1 % от всички случаи.
Изваждане на яйцеклетките, пункция на яйчниците
Тази процедура се извършва трансвагинално под ултразвуков контрол. Ние използваме локално обезболяване, мускулна премедикация и общо обезболяване, чрез венозна инжекция. Пункцията на яйчниците се извършва в присъствието на опитни анестезиолози. Жената остава под наблюдение в клиниката 1-2 часа след процедурата. За оплождане на получените по този начин яйцеклетки използваме семенна течност добита около това време. След оплождането ние проследяваме развитието на ембрионите в инкубатор и около 48-72 час след това, поставяме най-качествените от тях в матката.
Ембриотрансфер
Максимум 2 или 3 ембриона се трансферират в маточната кухина, с тънък, еластичен катетър през канала на маточната шийка. Манипулацията е абсолютно безболезнена. Жената остава в клиниката около0,5-1 час след това.
IVF ( In Vitro Fertilization)
След пункцията на яйчниците и изваждането на яйцеклетките, кьм всяка от тях се добавят пречистените и обработени в IVF лабораториятасперматозоидни клетки. Броят на сперматозоидите, добавени кьм всяка яйцеклетка зависи от качеството на семенната течност във всеки отделен случай. В деня след пункцията (първи ден), яйцеклетките се проверяват за опложданепо образуването на пронуклеуси (първични ядра). На втори ден се тьрси делене. Ако има такова, следователно има развиващи се ембриони. Ние избираме ембрионите с най-добро качество и поставяме 2или 3 от тях в матката на втори или трети ден. Качество на ембриона: Делящата се яйцеклетка, наречена ембрион се оглеждаза брой на получените вътрешни клетки, наречени бластомери и техния вид. Както броя, така и вида на бластомерите, различни за всеки ден от развитието,оформят т.н. индивидуална оценка на ембриона. Тези с по-висока оценка дават и по-висока степен на забременяване, след прехвърлянето им в матката.
Степен на забременяване
Тя е най-тясно свързана с възрастта на жената. Над 40 год. възраст, средната степен на забременяване рязко спада. Бременността се открива с тест, след закъснение на менструацията, обикновенооколо 20-я ден от ембриотрансфера. Получава се положителна биохимичнареакция за ЧХГ (човешки хорионгонадотропин) в урината.
Обърнете внимание!: Някои клиники, най-вече в САЩ, за да подобрят степентана забременяване, трансферират в матката 10 и повече ембриона наведнъж. Това води до получаването на многоплодни бременности- близнаци, тризнации т.н. При тези случаи шансовете за износване на бебетата до термина за раждане намалява многократно. Затова ние трансферираме не повече от 3 ембриона, каквато е практиката на всички европейски клиники, с оглед повишаване броя на родените, доносени до термин деца.
Процент на забременяване- 17-20 %
Лечение с интраутеринна (вътрематочна) инсеминация
Това е възможно само ако маточните тръби са проходими и здрави. Задължително е доказването проходимостта на тръбите. Ние използванеметода ХСГ (хистеросалпингография) или т.н. рентгенова снимка сконтрастно вещество. Другият метод за тази цел е ХУЗК - хидротубация под ултразвуков контрол, който има по-ограничена доказателствена стойност, но е по-добре поносим от пациентките.
Пречистената и обработена в Ин Витро лабораторията семенна течност,се поставя в кухината на матката в момент, когато е доказано съществуванетона т.н. доминантен фоликул в единия или двата яйчника. Доминантен фоликул е този, в който има зряла яйцеклета. Лечението може да се извьрши приестествен цикъл на жената или след приложена стимулация за получаване наповече яйцеклетки.
Манипулацията се извършва с помощта на тънък катетьр и не изисква никаквообезболяване. Тя е лека и прецизна и не предизвиква дискомфорт. 20 минути след извършването и жената може да напусне клиниката.
В сравнение с Ин витро лечението вътрематочната инсеминация има по-ниска степен на успех - около 10 %. Обикновено се правят три до шест инсеминации. Ако не се получи бременност ние препоръчваме Ин Витро оплождане.
- Степента на забременяване при донор-инсеминацията е около 10- 12% на цикьл.
- При използване на семенна течност от сьпруга този % е около 8 и зависи от приложената стимулация и възрастта на жената.
- Интраутеринна инсеминация не се прилага при увреждане на маточните тръби.
- Интраутринна инсеминация не се прилага при лошо качество на спермата.
- Интраутеринна инсеминация сьс сперма от съпруга се прави винаги с лека хиперстимулация на яйчниците.