Тютюнопушене и безплодие

Въведение
Приблизително 30% от жените и 35% от мъжете в репродуктивна възраст в САЩ пушат, както и все по-глоям процент от младежите и тийнейджърите, въпреки провежданите вече години наред и скъпо струващи национални кампании срещу тютюнопушенето. Процентът на пушачите в световен мащаб е различен, варира в различните региони и култури. В много страни процентът на хората в репродуктивна възраст, които доброволно, а впоследствие по навик се излагат на признатите рискове от тютюнопушенето е значително по-висок, отколкото в САЩ, а кампаниите срещу него значително по-незабележими.

Предвид на широкото разпространение на тютюнопушенето и множеството документирани вредни въздейстивия, които то оказва върху здравето, д-р C. Everette Koop, съвсем правилно определя пушенето като “главната и единствена предотвратима причина за смърт в нашето общество и единственият най-значим здравен въпрос на нашето време.” (1) Като разглежда вредното влияние на тютюнопушенето върху редпродуктивното здраве във въведението към Семинари (упражнения) по репродуктивна медицина (2), д-р Коор резюмира наличната информация по-следния категоричен начин:

“Жени, които пушат имат намалена плодовитост.
Рискът от спонтанен аборт е по-висок при бременни жени, които пушат...
Бебета, родени от пушачки тежат, средно, с 200 грама по-малко от бебета, родени от жени, които не пушат и са съпоставими с майките-пушачки. Трябва да се отчита, че поднорменото тегло на новородените е важен предсказател за детска смъртност”

Наред с пушачите, които вдишват набора от токсични, карциногенни и мутагенни (предизвикващи генетични мутации) вещества, преобладаващи в цигарения дим, много нешушачи често биват изложени на възможността да вдишват от цигарения дим на горящите цигари и/или от “пасивния” дим, издишван от пушачите. Неотдавна проведено проучване (3) доказва, че котининът, главен метаболит (веществото, образувано или необходимо за метаболизма) на никотина се открива в достатъчно високи концентрации, които съответстват на броя изпушени цигари в 100% от фоликулярната течност на безплодни пациентки, подложили се на ин витро оплождане. 100% от жените, на които по необходимост се налага да дишат вкъщи цигарен дим (пасивни пушачки) също имат откирт котинин във фоликулярната си течност, макар и в по-ниски концентрации. Това, което е по-стресиращо е, че 84% от жените, определящи себе си и партньора си за непушачи също се открива, че съдържат определени нива котинин във фоликулярната си течност. Тези жени са били принудени да вдишват цигарен дим (пасивно да пушат) в на работното място, на обществени места; от тези изследвани жени, с изключение на една, всички работят извън дома си. Авторите, установявали по-рано наличието на токсичния за яйчниците тежък метал кадмий във фоликулярната течност на пушещи пациентки, страдащи от стерилитет (4), отбелязват за тези жени, “това представлява доброволен хазарт със собственото здраве и е аргумент за забрана на тютюнопушенето на публични места и на работното място”(3).

Отчитайки мъдростта на коментарите на д-р Коор относно пушенето като цяло и репродуктивното здраве, по-специално и загрижеността на д-р Zenzes във връзка с пациенти, подлагащи се на ин витро оплождане, какво е известно за влиянието, което оказва тютюнопушенето на женската и мъжката плодовитост?; какви са доказателствата за причинно-следствена зависимост между пушенето и безплодието?; могат ли изпробвалите вече да дадат информация на онези, които все още се подлагат на терапии за лечение на стерилитета (и по този начин да увеличат възможностите им за успех в прекратяване на пушенето, а впоследствие и в зачеването)?; и, най-важното, как тази информация може да послужи на здравните специалисти и на обществото в превенцията на безплодието при по-млади граждани, пушачи понастоящем или тези, които възнамеряват да пропушат?

Връзката между тютюнопушенето и женското безплодие и доказателство за причинна взаимозависимост помежду им Издадени са (2,5,6,7) няколко изчерпателни прегледа на литературата, обобщаващи увеличаващата се информация в подкрепа на връзката между тютюнопушенето и намалената женска плодовитост. Влиянието на тютюнопушенето като засилващ възможността от ранен спонтанен аборт фактор е важно допълнение по тези въпроси, като увеличаването на загубите на плода, дължащи се на пушенето са още едно доказателство за вредното въздействеие на този навик върху репродуктивните способности (2). Всичко това кара Joffe (8) да опише пушенето като най-голямата на този етап репродуктивна отрова на XX век – и, ако може ние да добавим, най-вероятно и на XXI. Наред с това се разглеждат доказателствата за връзката между тютюнопушенето и намаляването на мъжката плодовитост (2,9).

Допълнителни публикации водят до по-скорошни систематични прегледи. Първата е на Hughes (10), който разглежда доказателствата за тютюнопушенето като понижаващо ествествената и асистираната плодовитост; втората, направена от Augood (11) предлага мета-анализ на критично разгледаната релевантна литература, съществуваща към настоящия момент. И двамата автори използват необорими доказателства за взаимовръзката между тютюнопушенето и понижаването на репродуктивните способности и раглеждат как тази зависимост се превръща в каузална. (Трябва да се подчертае, че библиографската справка, направена от двамата автори (10,11) е по-всеобхватна по отношение на наличната литература към настоящия момент по този въпрос отколкото цитираната литература в края на този документ).

Augood (11) внимателно изследва наличната литература от Medline до Embase база данните от 1966 до края на 1997 г. и открива дванайсет проучвания, отговарящи на строгия критерий за включване в техния мета-анализ. Авторите разглеждат детайлно всяка статия и накратко някои статии, изключени от техния мета-анализ. Те разглеждат също така заложените и присъщите преимущества, както и ограниченията в използването на мета-анализа като научен подход. Заключенията, до които двамата автори стигат включват,

“Доверителният интервал (OR=odds ratio 95%) в безплодието при жени-пушачки съотнесени към не-пушачки във всички проучвания в рамките на мета-анализа беше 1.60 (доверителен интервал 1.34-1.91). В проучвания на колеги OR (съотношението за различието) за отлагане на зачеването над една година при пушачки в сравнение с непушачки е 1.42 (доверителен интервал 1.27-1.58), в изследвания на контролни случаи OR на безплодието срещу плодовитостта на пушачки, съотнесени към непушачки е 2.27 (CI 1.28 – 4.02). Тези резултати в голяма степен подкрепят идеята за връзка между активното тютюнопушене и безплодието. 95%-вият доверителен интервал определя коефициента за съотношението между изследваните явления като коректно изчисление на зависимостта и като невъзможност за възникването и на основата на чистата случайност...Изследвани са общо 10,928 жени-пушачки и 19,179 – неизложени на необходимостта дори и за “пасивно” пушене. Повечето от проучванията, изключени от мета-анализа, също така подкрепят гореизложените заключения; броят на безплодните се увеличава при пушачите в сравнение с непушачите, плодовитостта намалява, увеличава се времето, необходимо за зачеване...В някои проучвания въздействие върху плодовитостта е забелязано при употреба на над 20 цигари денвно, върпеки, че съществува тенденция в тази посока за всички пушачи, без значение броя на изпушените цигари на ден.”

За да се докаже причинно-следствената връзка между тютюнопушенето и вредното влияние върху женската плодовитост, трябват по-високи стандарти, след което да се установява дори статистически значимата връзка, разглеждана в мета-анализа на Augood. Същите тези автори предлагат този по-висок стандарт(11):

Сила: силата на връзката между пушенето и увеличаването шансовете за безплодие, въпреки и значителни, подобни заключения не са непреодолими в много излседвания.

Последователност: Последователността в откриването на взаимозависимостта между двете явления е много добра във почти всички изследвания.

Зависимост на връзката тютюнопушене-безплодие от дозата: няколко индивидуални проучвания показват наличието на такава зависимост (12,13,14). През 1996г. Bolumar (15) открива важна взаимовръзка между жени, употребяващи цигари и намаляването на плодовитостта дори при ½ кутия дневна “доза”. Наред с това тази зависимост остава постоянна, независимо от различните изследвани групи от осем държави и независимо от разнообразните методи за събиране на релевантната инфромация. Изследване на Оксфордската асоциация по семейно планиране (Oxford Family Planning Association) (16) открива, че нормалната плодовитост при бившите пушачки се възвръща. Доказаната “обратимост”, освен значението, което има в подкрепа на зависимостта на двете явления от “дозата”, е също така важен образователен инструмент за превенция на безплодието и за подкрепа на настоящите пушачи да спрат този вреден навик.

Специфичност: Специфичността на изследваната зависимост не е особено силна и възможността за объркване на променливите като например изборите за начин на живот, си остава неразрешен въпрос, особено като се разглежда връзката между пушенето и тубарния стерилитет, както и други въпроси, свързани с начина на живот и асоциирани, както с тютюнопушенето, така и с тубарното безплодие.

Времева съгласуваност: Повечето от изследванията са ретроспективни и поради тази причина не са в състояние в перспектива да преценят индивидуалната плодовитост до, а впоследствие – след започване на тютюнопушенето. Изследването, разглеждащо зависимостта и в перспектива, проследяващо пушачките и непушачките до настъпването на бременност би могло да предложи оценка на това кога по-специално, доказаното влияние, което пушенето оказва на плодовитостта започва да се открива.

Биологична правдоподобност: Експерименталните данни, отнасящи се до животни подкрепят биологичната правдободобност на откритата зависимост, че пушенето оказва въздействие върху яйцниците, ооцита и репродуктивната система (17). Химикалите в цигарения дим увеличават шанса за фоликулярни нарушения и увеличават риска от загуба и нарушения на репродуктивната способност (18). Пушенето оказва влияние също така на меотичната матурация в ооцитите (19). Яйчниковата отрова у хората се доказва от откриването на различни познати токсични вещества в яйцниците и/или във фоликулярната течност на жени-пушачки (2,3) и от документираната зависимост на количеството изпушени цигари с настъпването на менопауза с 1-4 години по-рано при жени, които пушат (18,20,21,22). Пушенето увеличава шансовете за развитие на намален яйчников резерв както става ясно от Теста с Кломифен цитрат (Clomiphene Citrate Challenge Test) и може да се разглежда като една от причините за намалена плодовитост при пушачките, след като онези пушачки с нормален яйчников резерв реагират нормално на яйчниковата стимулация (23,24). Соореr също така открива намален яйчников резерв, основаващ се на несъмнено статистически значимо по-високо от средното ниво на ФСХ, преди всичко при по-младите жени-пушачки. По време на яйчниковата стимулация при ин витро оплождане, пушачките отговарят на по-високи дози стимуланти (гонадотропини), както и при тях има по-чести случаи на канцелирани цикли, по-малко ооцити (яйцеклетки), върнати по време на неканцелираните цикли, повече цикли, завършващи с неуспешно оплождане и цялостно по-ниско ниво на клинични бременности. Конкретно това изследване е едно от няколкото, които стигат до заключението, за намалените шансове за успех на асистираната репродукция при пушачки в сравнение с непушачки (10,25,26,27). Купър (Cooper) открива също така следната зависимост, че базовите нива на ФСХ са с 66% по-високи при активните пушачки в сравнение с непушачките и с 39% по-високи у пасивните пушачки в сравнение с непушачките (25).

Augood изчислява, че ако заключението за причинно-следствена (каузална) зависимост между тютюнопушенето и женското безплодие се приеме, тогава процентният риск, който може да се отдаде на обществото за вреда от тютюнопушенето е 13%. С други думи, предвид изчисления риск от 1.6 в рамките на мета-анализа и на процента на пушачките в репродуктивна възраст - 25% (във Великобритания през 1996), до 13% от женското безплодие е причинено от тютюнопушенето (11).

Обобщение
Наличните биологични, експериментални и епидемиологични данни подкрепят извода за причиненото от тютюнопушенето безплодие при жената. Спирането на цигарите при много жени, които все още не са навлезли в менопаузата и които не са засегнатаи от тубарния фактор за безплодие, успяват да възвърнат потенциала си на плодовитост. Жените, отказали цигарите имат плодовитост, сходна с тази на жени, които никога не са пушили, много често това се отнася дори и когато са отказали цигарите в рамките на една година от опитите си да заченат (28). Вредното влияние на цигарения дим и ефекта на т.нар. пасивно пушене са значителни и налагат спешно включването не само на пушачките в кампаниите, насочени към превенция на безплодието, но и онези, с които те живеят и работят.

Двойките, които страдат от безплодие трябва да знаят, че ако продължат да пушат, това ще окаже вредно въздействие на успешността на терапията, на която се подлагат за лечение на стерилитета. Особено силно това се отнася до асистираната репродукция, яйчниковия резерв, яйчниковия отговор на стимулация, броя на върнатите ооцити и на оплодените яйцеклетки, както и намаляване шансовете за бременност при пушачките в сравнение с непушачките (10,26,27). В своя мета-анализ, Hughes стига до извода, че шансът за бременност при ин витро оплождане е намален при пушачките с 34% (11). Зловредното въздействие на тютюнопушенето се засилва още повече с увеличаване възрастта на жените, подложили се на ин витро (29).

В подкрепа на доказателствата от литературата е и най-наскоро публикуванто изследване на Hull (31), който в своето широкомащабно обществено наблюдение на бременни жени стига до заключението, че пушенето може значително да увеличи срока до зачеването. Това важно изследване е и първото широкомащабно обществено проучване, което доказва, че пушенето влияе негативно върху плодовитостта, при това независимо от други фактори. Активното пушене се асоциира с неуспех в опитите за зачеване в рамките на 6 до 12 месеца, като е открита и правопропорционална зависимост между увеличаване срока до зачеването с увеличаване броя на цигарите, пушени на ден. Жените, заченали след 12-месечни и по-дълги от това време опити е с 54% по-висок за пушачките в сравнение с непушачките. Пасивните пушачки също се сблъскват с възможно увеличаване времето до зачеването – до 6 месеца. Тези данни са установени на основата на изследване на почти 15 000 бременни. Изследователите определят времето до зачеването и наред с разглеждането на фактори, свързани с пушенето се отчитат също възрастта на родителите, етническата принаделжност, образование, заетост, условия на живот, индеска на телесното тегло (телесната маса) на майката (Body Mass Index) и консумирането на алкохол. По-дълъг период до зачеването се наблюдава в случаите, когато майката или бащата пушат или пък са изложени на цигарен дим (пасивни пушачи). При активно пушене на мъжа или на жената, без значение, се наблюдава такава зависимост, като при пасивните пушачи зависимостта е съвсем малко по-ниска отколкото при активните пушачи, отново без значение кой от бъдещите родители е изложен на цигарен дим.

Наред с негативното влияние на тютюнопушенето върху женската плодовитост и върху терапиите за лечение на безплодието, тютюнопушенето оказва отрицателно въздействие и върху бременността и следродилното състояние на бебето. Пушенето категорично се свързава с повишаване риска от спонтанен аборт (10), с бактериални вагинални инфекции (които могат да причинят аборт в по-напреднала бременност), с преждевременно раждане (6,7), риск от многоплодна бременност или от ектопична (извънматочна) бременност (32) и с раждането на бебета с поднормено тегло и с допълнителен риск за следродилни заболяваемост и смъртност (30,6). Наред с изчислените 60% увеличаване на женското безплодие, всички гореспоменати вредни влияние на репродукцията допълнително утежняват вредните ефекти от тютюнопушенето на бъдещите майки и на бебетата. Наред с това, тютюнопушенето нанася вреди и на мъжката плодовитост (6,7,9,33). Няколко излседвания оценяват въздействието на тютюнопушенето върху семенните показатели на мъжа, особено силно влияе върху гъстотата (концентрацията), подвижността и морфологията. Розенбърг (2) обобщава някои от тези изследвания, които водят до заключението, че се наблюдава намаляване в концентрацията, подвижността и е възможно влошаване на морфологичните показатели. Общият брой сперматозоиди при тютюнопушене средно намалява с 22%, като е установена обратно пропорционална зависимост между общия брой сперматозоиди и изпушените цигари на ден (повече цигари, по-малко сперматозоиди). Негативното влияние на пушенето върху параметрите, характеризиращи семенната течност е по-лесно да се разпознае отколкото въздействието на цигарите върху мъжката плодовитост. Малко са излседванията на тази зависимост, поради понижената адекватност на подобни анализи, особено поради това, че навиците на партньора, свързани с тютюнопушенето повлияват съответно плодовитостта и на партньорката (която в случая е пасивен пушач), което още повече обърква натрупаните данни. Трудността се увеличава и от факта, че докато общият брой сперматозоиди, подвижността и/или морфологичните им показатели са често занижени при мъжете пушачи в сравнение с тези на мъже-непушачи, то все пак, много често тези показатели си остават в норма. Действителната оплодителна способност на сперматозоидите, вероятно по-точен показател за оплодителния потенциал от общия брой, подвижността и морфологията, е много трудно да бъде оценена и не е била излседвана. Като се сложат настрана тези ограничения, предвид влиянието на пасивното пушене върху партньора и потенциалният вреден ефект върху мъжката плодовитост, извод, основаващ се на параметрите на семенната течност и предвид на множеството известни пагубни влияния на тютюнопушенето върху общото здравословно състояние, мъжете и момчетата също не бива да пушат. Това се отнася особено за онези мъже, които с партньорката си срещат трудности в зачеването на дете или износването му и особено силно касае мъжете, които имат маргинални показатели на спермограмата (2,9).

Като се обобщят всички вреди, нанесени от тютюнопушенето върху женската и мъжка плодовитост и върху протичането на бременността, наша отговорност е да осигурим източници на информация за вредата от този навик и да организираме инициативи – обществени и свързани с медицинските (здравни) работници, относно тези рискове. Ако е необходимо да се наблегне още веднъж върху рисковете и вредите от пушенето, би могло да се цитира резюме, представено в Торонто през 1999 г. на годишната среща на Американското общество по репродуктивна медицина (American Society of Reproductive Medicine). Това резюме анализира изчерпателно резултатите от един въпросник, предоставен на професионалистти в областта на здравните грижи относно познаването на рисковете, свързани или причинени от тютюнопушенето:

Рискове при тютюнопушене знание за риска
Рак на белите дробове над 85%
Дихателни/съредечносъдови заболявания над 85
Остеопороза 30%
Аборти 39%
Ранна менопауза 17%
Ектопична (извънматочна) бременност 30%
Безплодие 27%

И отново, най-отрезвяващото относно тези данни е, че тази липса на знания относно плодовитостта, абортите, ектопината (извънматочна) бременност и ранната менопауза идват от здравни работници, не от непрофесионалисти. Очевидна е необходимостта от образоване, както за здравните работници на всички нива, така и за обществото като цяло относно рисковете при тютюнопушене за репродуктивното здраве. Тази информация би могла да помогне на онези, опитващи се да заченат и износят здраво бебе като ги потикне да спрат да пушат, особено онези, които вече срещат трудности в зачеването или задържането на бременност. А за другите, които на този етап не желаят да зачеват, ако е необходимо, нека добавят още един риск за здравето към множеството причини за отказване от този вреден навик или пък никога да не започват, при тях, тази информация и данни могат да се използват за превенция на безплодието.

Представено с почит пред Комисията за превенция на безплодието от:
Д-р Робърт Стилмън

Библиография
1. U.S. Department of Health and Human Services: The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Washington, D.C., U.S. Government Printing Office, 1984
2. Seminars in Reproductive Endocrinology: Smoking and Reproductive Health: Robert J. Stillman, M.D. Editor, Thieme Medical Publishers, Inc., New York, November 1989
3. Maria Teresa Zenzes, Ph.D., T. Edward Reed, Ph.D., Peng Wang, M.D., Julia Klein, M.Sc., Continine, a major metabolite of nicotine, is detectable in follicular fluids of passive smokers in in vitro fertilization therapy. Fertil. Steril., 1996; 66:614-9
4. Zenzes MT, Krishnan S., Krishnan B., Zhang H., Casper R.F., Cadmium accumulation in follicular fluid of women in in vitro fertilization-embryo transfer is higher in smokers. Fertil. Steril. 1995; 64, 599-603
5. Weisberg, E. Smoking and reproductive health. Clin. Reprod. Feril., 1985; 3, 175-186
6. Stillman, R.J., Rosenberg, M.J. and Sachs, B.P. Smoking and reproduction. Fertil. Steril., 1986; 46, 545-566
7. Fredricsson, B. and Gilljam, H. Smoking and reproduction. Short and long term effects and benefits of smoking cessation. Acta Obstet Gynecol. Scand., 1992; 71, 580-592
8. Joffe M., Zhimin L. Male and female factors in fertility. Am. J. Epidemiol. 1995; 140, 921-9
9. Vine M.F., Smoking and male reproduction: a review. Int. J. Androl. 1996 Dec/, 19(6):323-37
10. Edward Hughes, M.B., Ch.B., Barbara G. Brennan, M.D., Ph.D. Does cigarette smoking impair natural or assisted fecundity? Fertil. Steril. 1996; 66, 679-89
11. C. Augood, K. Duckitt, A.A. Templeton Smoking and female infertility: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. 1998; 13, 1532-1539
12. Baird, D.D. and Wilcox, A.J. Cigarette smoking associated with delayed conception. J. Am. Med. Assoc., 1985; 253, 2979-2983
13. Suomo, S., Saarikoski, S., Kauhanen, O. et al. Smoking does affect fecundity. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1990; 34, 89-95
14. Laurent, S.L., Thompson, S.J., Addy, C. et al. An epidemiologic study of smoking and primary infertility in women. Fertil. Steril., 1992; 57, 565-572
15. Bolumar, F., Olsen, J. and Boldsen, J. Smoking reduces fecundity: a European multicenter study on infertility and subfecundity. The European Study Group on Infertility and Subfecundity. Am. J. Epidemiol., 1996; 143, 578-587
16. Howe, G., Westhoff, C., Vessey, M. and Yeates, D. Effects of age, cigarette smoking and other factors on fertility: findings in a large prospective study. Br. Med. J., 1985; 290, 1697-1700
17. Weathersbee, P.S. Nicotine and its influence on the female reproductive system. J. Reprod. Med., 1980; 25, 243-250
18. The Effect of Smoking on Oogenesis, Fertilization, and Implantation. Donald R. Mattison, M.D., David R. Plowchalk, B.S., M. Jane Meadows, Ph.D., Michael M. Miller, M.D., Antoine Malek, Ph.D., and Steve London, M.D. Seminars in Reproductive Endocrinology, Smoking and Reproductive Health, Robert J. Stillman, M.D., Editor. Thieme Medical Publishers, Inc. November 1989, Volume 7, Number 4, page 291
19. Racowsky, C., Hendricks, R.C., Baldwin, K.V. Direct effects of nicotine on the meiotic maturation of hamster oocytes. Reprod. Toxicol. 1989; 3, 13-21
20. MacMahon, B., Trichopoulus, D., Cole, P. Cigarette smoking and urinary estrogens. N. Engl. J. Med. 1982; 307, 1062-5
21. Baron, J.A., LaVecchia, C. and Levi, F. The antioestrogenic effect of cigarette smoking in women. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990; 162, 502-514
22. Adeno, M., Gallagher, H. Cigarette smoking and the age of menopause. Ann. Hum. Niol. 1982; 9, 121-30
23. Fady I. Sharara, M.D., Scott N. Beatse, M.D., Michael R. Leonardi, M.D., Daniel Navot, M.D., Richard T. Scott, Jr., M.D. Cigarette smoking accelerates the development of diminished ovarian reserve as evidenced by the clomiphene citrate challenge test. Fertil. Steril. 1994; 62, 257-62
24. A. El-Nemr, T. Al-Shawaf, L. Sabatini, C. Wilson, A.M. Lower and J.G. Grudzinskas Effect of smoking on ovarian reserve and ovarian stimulation in in vitro fertilization and embryo transfer. Hum. Reprod. 1998; 13, 2192-2198
25. Cooper, G.S., Baird, D.D., Hulka, B.S., Weinberg, C.R., Savitz, D.A., Hughes, C.L. Follicle-stimulating hormone concentrations in relation to active and passive smoking. Obstet. Gynecol. 1995; 85, 407-11
26. Van Voorhis, B.J., Syrop, C.H., Hammitt, D.G. et al. Effects of smoking on ovulation induction for assisted reproductive techniques. Fertil. Steril. 1992; 58, 981-985
27. Sterzik, K., Strehler, E., De Santo, M. et al. Influence of smoking on fertility in women attending an in vitro fertilization program. Fertil. Steril., 1996; 65, 810-814
28. Curtis, K.M., Savitz, D.A. and Arbuckle, T.E. Effects of cigarette smoking, caffeine consumption and alcohol intake on fecundability. Am. J. Epidemiol., 1997; 146, 32-41
29. Zenzes, M.T., Reed, T.E., and Casper, R.F. Effects of cigarette smoking and age on the maturation of human oocytes. Hum. Reprod. 1997; 12, 1736-1741
30. Llahi-Camp, J.M., Rai, R., Ison, C. et al. Association of bacterial vaginosis with a history of second trimester miscarriage. Hum. Reprod. 1996; 11, 1575-1578
31. Hull, M., North K., Taylor, H., Farrow, A., Ford, W.C., et al., Delayed conception and active and passive smoking. Fertil Steril 2000; 74, 724 - 732.
32. Parazzini, F., Chatenoud, L., Benzi, G. et al. Coffee and alcohol intake, smoking and risk of multiple pregnancy. Hum. Reprod. 1996; 11, 2306-2309
33. K.A. Joesbury, W.R. Edirisinghe, M.R. Phillips, and J.L. Yovich Evidence that male smoking affects the likelihood of a pregnancy following IVF treatment: application of the modified cumulative embryo score. Hum. Reprod. 1998; 15, 1506-1513
34. Roth, L., Taylor, H.S., Yale University School of Medicine, New Haven, CT., USA. Smoking Risks to Reproductive Health: Assessment of Women’s Knowledge. P 235 Conjoint Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine and the Canadian Fertility and Andrology Society. September 25-30, 1999 Toronto, Ontario, Canada

Превод от http://www.protectyourfertility.org/docs/smoking_infertility.doc:rally_g