Дефиниция: Хидроцеле представлява колекция на серозна течност в резултат на дефект или възпаление на tunica vaginalis на скротума, а също може да произхожда от семепровода или от канала на Nuck.
Патофизиология: По време на ембрионалното развитие processus vaginalis представлява дивертикулум на перитонеалната кухина. Той слиза надолу заедно с тестиса в скротума през ингвиналния канал около 28 – ма гестационна седмица и постепенно се затваря през ранното детство.
Структурно хидроцелето се класифицира в 3 основни типа.
• Комунициращо (конгенитално, вродено) хидроцеле, при което отворен processus vaginalis позволява навлизане на перитонеална течност в скротума. Индиректната ингвинална херния се асоциира с този тип хидроцеле.
• Некомунициращо хидроцеле, при което има отворен processus vaginalis, но няма комуникация с перитонеалната кухина
• При хидроцеле на семепровода има дефект в затварянето на tunica vaginalis. Дисталният край на processus vaginalis е нормално затворен, но средната част на израстъка е отворена. Проксималният край може да бъде отворен или затворен при този тип хидроцеле.
При възрастни хидроцелето обичайно възниква в по – късна възраст (вторично) – остро в резултат на травма в областта на скротума, инфекция или радиотерапия, или хронично с постепенно натрупване на течност.
Хидроцелето може сериозно да увреди фертилността.
Честота:
• В САЩ: Изчислено е, че хидроцеле засяга 1% от възрастните мъже.
Повече от 80% от новородените момчета имат отворен processus vaginalis, но повечето се затварят спонтанно до 18 месечна възраст. Честотата на хидроцеле се увеличава с по – високата преживяемост на недоносените деца и при използването на перитонеалната кухина при вентрикулоперитонеален шънт, хемодиализа или бъбречна трансплантация.
Пол: това заболяване се среща само при мъже. (бел. прев. – може да се срешне и при жени, в канала на Nuck – това е ембрионален остатък от processus vaginalis, изтлачване на перитонеума през ингвиналния канал, което при женските ембриони придружава облата маточна връзка и обикновено облитерира).
Възраст:
• В повечето случаи хидроцеле е вродено и се открива при деца на 1-2 годишна възраст.
• Хронично или вторично хидроцеле обичайно възниква при мъже над 40 годишна възраст.
Клиника:
Анамнеза:
• В повечето случаи хидроцеле е асимптомно или субклинично.
• Да се оцени възникването, продължителността и тежестта на симптомите.
• Да се уточнят придружаващи пикочополови инфекции, сексуалните контакти, скорошни травми, физическа активност и системни заболявания.
• Обичайно се открива безболезнен увеличен скротум.
• Пациентът може да се оплаква от усещане за тежест или дърпане.
• Рядко е възможен лек дискомфорт в ингвиналната област с ирадиация към средната част на гърба.
• Хидроцеле обичайно е безболезнено; болката може да е индикация за придружаваща остра инфекция на епидидима.
• Размерът може да намалява в легнало положение и да се увеличава в изправено.
• Общи оплаквания като температура, треска, гадене или повръщане обикновено липсват при неусложнено хидроцеле.
• Симптоми от страна на пикочополовата система обичайно липсват при неусложнено варикоцеле.
Преглед:
• Хидроцеле се разполага над и пред тестиса, за разлика от сперматоцелето, което лежи над и зад тестиса.
• Хидроцеле е двустранно в 7-10% от случаите.
• Хидроцеле често е асоциирано с херния, особено от дясната страна на тялото.
• Размерът и консистенцията на хидроцелето могат да варират в зависимост от позата на тялото. Обикновено става по – малко и по - меко в легнало положение и по – голямо и по – твърдо след продължителен изправен стоеж.
• Липсват признаци на общо увреждане. Пациентите обичайно са афебрилни и с нормални жизнени показатели.
• Липсва абдоминална или тестикуларна болезненост; няма признаци на абдоминално разтягане.
• Червата не се аускултират в скротума освен в случаите на съпътстваща херния.
• Освен в случаите на остра инфекция, няма зачервяване или друга промяна в цвета на скротума
• Диафаноскопия (обяснена по – долу)
Причини:
• В повечето случаи хидроцеле в педиатрична възраст е вродено; въпреки това трябва да се обмислят малигнени, инфекциозни и циркулаторни причини.
• Хидроцеле на семепровода е свързано с направилно затваряне на дисталния край на processus vaginalis, което позволява на течността да навлиза в средната част на фуникулуса.
• Комунициращото хидроцеле се причинява от не затваряне на processus vaginalis на нивото на вътрешния отвор на ингвиналния канал.
• Комунициращото хидроцеле се причинява от не затваряне на processus vaginalis и “затваряне” на част от перитонеалната течност.
• Хидроцелето при възрастен може да е вторично след орхит или епидидимит. Също може да се причинява от туберкулоза или от тропическа инфекция като напр. филариоза.
• Торзията на тестиса може да причини реактивно хидроцеле в 20% от случаите. Клиницистът може да се заблуди, фокусирайки вниманието си върху хидроцелето и така може да забави диагнозата на торзията.
• Тумор, особено на герминативно клетъчен или тумор на придатъците на тестиса, може да причини хидроцеле.
• Травматичното (т.е. хеморагично) хидроцеле е често.
• Същестранно хидроцеле възниква при около 70% от пациентите с бъбречна трансплантация.
• Радиотерапията се асоциира с хидроцеле.
• Екстирпацията на пикочен мехур може да доведе до хидроцеле.
• Хидроцеле може да възникне при синдрома на Ehlers-Danlos.
• Хидроцеле може да възникне при промяна в типа или обема на перитонеалната течност при пациенти, на които се прилага перитонеална диализа или при такива с вентрикулоперитонеален шънт.
Диференциална Диагноза:
Орхит
Торзия на тестиса
Други евентуални проблеми:
Инфектирана ингвинална херния
Епидидимит
Травма на тестиса
Изследвания:
Лабораторни изследвания:
• Кръв за левкоцити и ПКК за да се търси възпалителен процес.
• Урина за наличие на протеинурия или пиурия.
Образна диагностика:
• Ултразвуково изследване
o Показано е за потвърждаване на диагнозата.
o Полезно е за идентифициране на патология на тестиса, кистозни образувания, тумори, придатъци, сперматоцеле или съпътстваща херния.
o При болка или кървене след травма, ултразвуковият образ може да различи хидроцеле от заклещена херния.
• Доплерова сонография
o Препоръчва се за оценка на перфузията, дори когато клинично не подозираме остър скротален проблем.
o Трябва спешно да се направи при подозрения за тестикуларна торзия или за травматичен кръвоизлив в хидроцелето или в тестиса.
o Чувствителността на доплеровата сонография е 86-100%; специфичността е почти 100%.
o Ограничената наличност на този метод в клинично важния период намалява неговата полезност.
• Абдоминалната рентгенография обикновено е нормална при пациенти с хидроцеле. Ако се виждат газови нива, подсказващи обструкция, тя може да помогне при диференциалната диагноза между хидроеле и заклещена херния.
Процедури:
• Диафаноскопия
o Поставя се светлинен източник под скротума и се проследява просветляването от хидроцелето.
o Червата също могат да просветляват; затова положителното просветляване не поставя диагнозата хидроцеле. С това не се изчерпват диагностичните възможности за изследване на евентуални причини или придружаващи състояния, които могат да бъдат свързани с вторично хидроцеле.
o Тази процедура не е достатъчна за окончателната диагноза.
• Аспирация на хидроцеле
o При аспирация се изтегля бистра течност с кехлибарен цвят.
o Аспирацията не е лечебен метод, защото като правило течността се натрупва бързо.
o Аспирацията не се препоръчва, защото е свързана с висока честота на незабавно повторение и с риск за вкарване на инфекция. При съпътстваща херния има риск от перфорация на чревни бримки.
Лечение:
В спешния сектор:
• Важно е да се направи диференциална диагноза между хидроцеле и остър скротален проблем (като тестикуларна торзия или заклещена херния).
• Повече от 50% от острия скротален проблем първоначално се диагностицират неправилно.
• Диафаноскопията не е достатъчно добър диагностичен метод и не може да изключи острия скротален проблем.
• Ултразвуково изследване с доплерова оценка на тестикуларния кръвоток е показано при подозрение за остър скротален проблем със съмнения за:
o Посттравматичен кръвоизлив в хидроцелето или в тестиса.
o Тестикуларна торзия със или без вторично хидроцеле.
o Исхемия на тестиса.
• При деца хидроцелето се оперира чрез разрез в ингвиналния канал, плътна лигатура на отворения processus vaginalis и ексцизия на дистално разположения сак.
Заключение:
• Незабавно да се консултира с уролог при наличие или съмнение за тестикуларна торзия.
• Изисква се преглед при уролог при наличие на каквато и да било тестикуларна патология.
• Преценка от хирург е необходима при пациенти с напрегнато хидроцеле и при застрашаващо нарушаване на скроталната циркулация. Също така консултация с хирург е необходима при много голямо хидроцеле, което е неприятно на външен види или причинява дискомфорт на пациента.
Проследяване:
• Да се преглеждат редовно децата, докато се обсъждат доводите за и против оперативно лечение. Спонтанното затваряне е рядкост при деца след 1 година.
• Да се наблюдават децата с хидроцеле до 1-2 годишна възраст или докато има комуникация.
• Да се преглежда за съпътстваща херния.
Усложнения:
• Много голямо хидроцеле може да увреди кръвоснабдяването на тестиса. Последващата исхемияможе да причини атрофия на тестиса и последващо засягане на фертилността.
• В резултат на тестикуларна травма може да възникне кръвоизлив в хидроцелето.
• Може да възникне заклещване на съпътстваща ингвинална херния.
• Хирургични усложнения:
o Случайна увреда на семепровода може да възникне по време на ингвиналната хирургия по повод хидроцеле.
o Постоперативна ранева инфекция се среща в 2% от пациентите, оперирани по повод хидроцеле.
o Рядко се получава постоперативен кръвоизлив и обичайно се резорбира спонтанно.
o Директна увреда на кръвоносните съдове може да възникне.
Прогноза:
• Прогнозата за вроденото хидроцеле е отлична.
• Повечето вродени случаи се резорбират до края на първата година от живота.
• Персистиращо конгенитално хидроцеле веднага се коригира оперативно.
• Прогнозата на персистиращо хидроцеле в по – късна възраст зависи от етиологията му. Рядко възникващо в по – късна възраст хидроцеле се асоциира с подлежащ малигнен процес.
Обучение на пациентите:
• Да се подчертае важността на своевременното проследяване и лечение.
• Отлични източници за обучение на пациентите са Men's Health Center и Understanding the Male Anatomy http://www.emedicinehealth.com/articles/43396-1.asp (бел. прев. – тук трябва да се открият български източници)
Разни:
Медицински/Юридически капани:
• При пациент с признаци и подозрения за остър скротален проблем наличието на хидроцеле и положителната диафаноскопия не отхвърлят възможността за тестикуларна торзия. Показани са незабавни диагностични тестове за доказване или изключване на торзия, защото прогнозата за тестиса е лоша след повече от 4 часа след исхемията.
• Основателно търсене на възможни етиологични причини трябва да бъде документирано.
• Да се документира обсъждането с пациента на нуждата от консултация с уролог с цел изключване на придружаващи болестни състояния (като инфекция, тумор, херния или цоркулаторен риск).
Забележка:
• Педиатрия: В повечето случаи хидроцелето се резорбират без операция.
• Гериатрия: Хидроцеле в тази група рядко минава без оперативна намеса.
Източник: http://www.emedicine.com/EMERG/topic256.htm
Превод със съкращения: д-р Мариела Даскалова