Д-р Иван Трифонов,д.м.
Хиперпролактинемията е често срещано състояние сред общото население щом се счита,че се проявява в 1 до 1.5% от жените
/1/.Когато причината за появата и е тумор в хипофизата,тя може да е следствие от 2 вида аденоми секретиращи пролактин /пролактиноми/-микроаденом /с диаметър 10мм/.
Микроаденомите /фиг./1 са по-чести и представляват около 90% от секретиращите пролактин тумори.Останалата част е представена от макроаденомите-10% /фиг2/ .
Пролактинът по време на нормална бременност.
Хипофизата и концентрациите на пролактина се увеличават прогресивно по време на бременността /2/.Това е свързано със стимулиращия ефект на естрогените върху лактотропните хипофизарни клетки.Броят на тези клетки се увеличава през бременността и концентрациите на пролактин се увеличават близо 10 пъти от изходните,като достигат стойности над 200 g/l.Този феномен позволява на гърдите да се подготвят за кърмене.Увеличението на големината на хипофизата е добре изразено на снимките от ядрено-магнитния резонанс /ЯМР/ /Фиг.3/.
Възникването на бременност при жена с пролактином поставя 2 вида въпроси /2,4,9,10,/:
1.Въпроси свързани с бременната
а.Каква ще е еволюцията на пролактинома по време на бременността?Ще нараства ли по обем?
Б.Рисковете еднакви ли са при микро и макропролактином?
2.Въпроси свързани с плода
а.Ако е имало лечение с допаминергични агонисти преди забременяването –какви са опастностите от продължаване на лечението по време на бременността?Какви са тератогенните рискове от това лечение?При какви условия то трябва да продължи?
Molitch съобщава за 246 бременни пациентки с микропролактином.Само при 4 от тях /1.6%/ се наблюдавало главоболие и зрителни смущения свързано с увеличение обема на тумора а при 11 /4.5%/ туморът се е увеличил асимптоматично.
Gemzell и Wang са проследили 85 бременни с микропролактином.Само една е имала главоболие комбинирано със зрителни смущения а 3 са се оплакали само от главоболие причинено от повишаване на обема на тумора.
При пациентки с макропролактином които не са били оперирани или третирани с радиотерапия преди забременяването рискът от увеличаване на обема е по-голям-от 45 жени проследени от Molitch при 7 /15.5%/ е установено асимптоматично увеличаване на обема а 4 /8.9%/ са дали оплаквания наложили лечение с бромокриптин.В проучването на Gemzell включващо 46 бременни с макропролактином 19 са имали главоболие и зрителни смущения изискващи хирургично лечение при 5,бромокриптин при 1 и включване на кортикотерапия при 1.Обратни на тези резултати са получени при 70 пациентки с макроаденом които са третирани хирургично и/или облъчени преди забременяването-само 2 са били с главоболие а 3 със зрителни смущения.
Един екип от Ню-Йорк е преоценил този проблем по различен начин.Проследени са зрителните полета на 75 жени от които 8 с диаметър на аденома> 11мм. и 67 с диаметър на аденома < 11мм без никакво лечение/12/.Никоя не е била третирана преди забременяването хирургично или радиологично.Възникнали са 111 бременности.Зрителни смущения свързани с увеличаване на обема на тумора са регистрирани само при 6 пациентки от които 5 са били бременни за първи път.Всичките 6 пациентки са били с макропролактином.Не е имало никаква връзка между концентрацията на пролактин или близначна бременност и възникването на зрителни смущения.
Рискове за плода при използване на допаминергични агонисти
Основните допаминергични агонисти използвани в страната са достатъчно ефикасни за намаляване на хиперпролактинемията и обема на макроаденомите/2-4,13,14/.По- съвременните имат предимството пред бромокриптина да се прилагат веднъж дневно / quinagolide, Norprolac® / или един-два пъти седмично / cabergoline, Dostinex®/.Освен това,в редките случаи на резистентност към бромокриптина ,с тях се получава понякога по-голяма терапевтична ефикасност /15,20-23/ въпреки,че пациенти резистентни към един допаминов агонист са често резистентни и към другите.
Рискове за плода при използването на бромокриптин
Вече разполагаме с много данни за ефектите върху плода на лечението с бромокриптин по време на бременност.
Рискът от спонтанни аборти е 27% /12/.
Тератогенният ефект е слаб,ако изобщо съществува,при положение ,че при децата на повече от 100 жени приемали бромокриптин между 20 и 41 седмица са отбелязане само 2 конгенитални малформации /10/.
Продължителното проследяване на 64 деца на възраст от 6 месеца и 9 години чиито майки са приемали бромокриптин през първите 4 седмици от бременността не е открило никакви аномалии /24/.
Рискове за плода при използването на quinagolide, /Norprolac®/
Въпреки,че липсват засега достатъчно събрани данни ,използването на quinagolide /Norprolac®/ не изглежда да е свързано с изразен тератогенен ефект.Експериментите върху животни говорят за липса на ембриотоксичен или тератогенен ефект на препарата.Според
Brownell J /17/ проследил 167 бременности при които в началото е имало употреба на quinagolide спонтанни аборти са наблюдавани при 24 жени /14%/ ,а малформации в 4.4% - цифри,които могат да бъдат отнесени към средните за общата популация.
Рискове за плода при използването на cabergoline / Dostinex®/
Проучванията върху животни сочат,че cabergoline преминава през плацентата но без изразен тератогенен ефект.Липсват данни за трансплацентарния пасаж при човека.Единственните данни с които разполагаме се отнасят до жени които са забременяли по време на лечение с cabergoline.В една серия от 226 бременности при 205 жени третирани с cabergoline ,13% са завършили със спонтанен аборт а при 3,3% са отбелязани малформации на плода /25/.
Препоръки за поведение при жени с хиперпролактинемия и микроаденом желаещи да забременеят.
Диагностицирането на хиперпролактинемията е най-често при млади жени като част от изследванията за инфертилитет.Лечението с допаминергични агонисти е за препоръчване пред транссфеноидалната аденомектомия, имайки предвид отличните резултати на медикаментите по отношение на възстановяване на овулацията и много малкият риск за увеличаване обема на тумора по време на бременността.
Смята се,че до бременност може да се достигне при 80 до8 7% от пациентките с микропролактином независимо дали се третират с бромокриптин или хирургично/2-4/.
Поведение при оперирани жени по повод пролактином преди бременността.
При тези пациентки рискът за увеличаване на обема на пролактинома е нулев.Проследяването на пролактинемията е излишно.Кърменето е разрешено.
Поведение при жени с микропролактином и третирани с допаминергични агонисти.
С установяването на бременността допаминергичния агонист трябва да бъде спрян.Проследяването на концентрациите на пролактин не носи никаква информация и е излишно-няма връзка между нивата на пролактина и обема на тумора.Поради ниската честота на увеличаване на обема на микроаденома по време на бременността не се препоръчва систематичното проследяване на зрителните полета.Анализът на зрителните полета и образната диагносктика /ЯМР/ се предприемат при клинична изява /главоболие,смущения във виждането/.Разбира се при поява на зрителни смущения и констатирано увеличение на обема на тумора с ЯМР /той може да бъде направен след 3 лунарен месец и при избягване на прилагане на gadolinium / е уместно за се започне лечение с бромокриптин /2-4,9,10/.
/Фиг.4/
/Фиг.5/