Румен Русев, Имунологична лаборатория Millenova, Чикаго, Илиноис, САЩ
Добре известно е, че имунната система има важна роля за успеха на бременността. Няколко имунологични фактора са асоциирани с диагностични субгрупи при репродуктивна недостатъчност. Важно е да се определи насоката на имунологичните абнормалитети при тези субгрупи. Асоциациите между автоимунни фактори, като антифосфолипидни антитела (APA), лупусен антикоагулант (LA), антинуклеарни антитела (ANA), и антитироидни антитела (ATA) с репродуктивна недостатъчност са широко проучени, докато патологичните механизми на някои от тях са все още неясни. Ролята на алоимунни фактори като серумни ембриотоксични фактори (ETF) и циркулиращи NK клетки (CD56+), както и NK функционална активност при усложнения на бременността, също са обект на значително внимание.
Най-широко проучвания автоимунен фактор са циркулиращите антифосфолипидни антитела, и по-специално лупусният антикоагулант и антикардиолипин антителата. Въпреки, че не всички проучвания установяват АРА като предиктори на загубата на плода, един консенсус би подкрепил използването им за идентифициране на жени в риск. Присъствието на АРА е асоциирано с репродуктивна недостатъчност, характеризирана клинично като повтарящи се загуби на плода, необясним инфертилитет и инфертилитет, асоцииран с ендометриоза. Антифосфолипидните антитела са асоциирани също с тромбози. Най-същественият съобщаван феномен е асоциацията между повтарящата се загуба на плода и наличието на APA; както и лечението на APA-положителните жени с хепарин или преднизон и аспирин или интравенозен гама-глобулин, който подобрява изхода на бременността при тези жени във всички публикувани съобщения. Установено е значението на използването на пълен АРА панел от седем фосфолипиди и три изотипа за диагнозата на имплантационна недостатъчност, асоциирана със синдрома на репродуктивна автоимунна недостатъчност (RAFS). Ако се изследват само антикардиолипин антитела и LA, както се предлага в някои проучвания, 96% от пациентите с имплантационна недостатъчност, асоциирана с RAFS ще бъдат пропуснати. Данните подкрепят необходимостта от изпълняване на целия APA панел, както и на целия ANA панел, за да се установи надеждно присъствието на тези антитела.
Направихме ретроспективен анализ на повече от 2000 пациентки, за да определим насоката в имунологичните абнормалитети на различните, макар и свързани диагностични субпопулации на репродуктивна недостатъчност. По този начин, ние бихме подпомогнали избора на лечение при пациенти, суспектни за диагнозата репродуктивна недостатъчност. От всички пациенти с репродуктивна недостатъчност, 76% имаха поне един абнормен тест. Най-честият абнормен резултат беше повишение на NK (CD56+) клетки (37%), последван от АNA (34%), APA (24%), ATA (19%), и ETF (11%). От пациентите с повтаряща се загуба на плода, 74.2% имаха поне един позитивен абнормен резултат от всички тестове, 70% oт жените с IVF недостатъчност имаха поне един абнормен тест, от пациентите, диагностицирани с необясним инфертилитет, приблизително 81% имаха поне един абнормен резултат, 74.4% от пациентите с овариална дисфункция и 52% от пациентите с ендометриоза имаха поне един абнормен резултат. От нормалните фертилни контроли, 10% показаха поне един абнормен резултат.
От всички извършени тестове, APA бяха най-чести в 36% от пациентите, диагностицирани с овариална дисфункция. Превалирането на APA при другите субпопулации беше изчислено както следва: 34% от пациентите с IVF недостатъчност, 28% от пациентите с повтаряща се загуба на плода, 25% от пациентите с необясним инфертилитет и 21% от диагностицираните с ендометриоза. Обратно, ANA предоминираха при пациенти с ендометриоза (44%), следвани от 29% от пациентите с IVF недостатъчност, 27% с повтарящи се загуби на плода, 22% от пациентите с овариална дисфункция, и 20% с необясним инфертилитет. ATA бяха позитивни най-често при пациенти с овариална дисфункция (56%), последвани от тези с ендометриоза (31%), пациенти с IVF недостатъчност (26%), необясним инфертилитет (25%), и повтаряща се загуба на плода (25%). Въпреки, че LA беше установен най-често при пациенти с IVF недостатъчност (4%), LA беше установен при по-малко от 3% от всички други диагностични групи. ETF бяха най-превалиращи сред пациенти с необясним инфертилитет (24%), последвани от 18% от пациентите с IVF недостатъчност и 16% от тези с повтаряща се загуба на плода. Само 8% от пациентите с ендометриоза и 1% от случаите с овариална дисфункция имаха циркулиращи ембриотоксини. Повишени системни CD56+ NK-клетки най-често превалираха при пациенти с повтарящи се загуби на плода (42.5%), след това при 34% от пациентите с неуспешни IVF и 33% от пациентите с необясним инфертилитет. Докато 28% от пациентите с овариална дисфункция имаха повишени CD56+ NK-клетки, само 11% от пациентите с ендометриоза имаха повишение на тези клетки. Резултатите на нашето проучване показват някои тенденции сред популациите от репродуктивна недостатъчност да изявяват наличие на антитела, най-характерни за тяхната група. Повишени CD56+ клетки бяха най-често наблюдавани сред пациентите с повтарящи се аборти, сред тези с неуспешни IVF, и индивиди с необясним инфертилитет, следвани от превалиране на APА и ANA. АТА бяха най-превалиращи при пациенти с овариална дисфункция. ANA бяха чести при пациенти с ендометриоза.
Резултатите от скорошни проучвания показват, че качеството на спермата повлиява не само степените на фертилизация на яйцеклетките, но също и последващото ембрионално развитие. Тези патернални ефекти повлияват степента на ембрионално делене, формирането на бластоцист и имплантацията. Маркерите за спермално качество, използвани за предсказване изхода на бременността са не само параметри, включени в стандартния семенен анализ (спермална концентрация, подвижност или морфология), а по-скоро резултати от теста за интегритет на спермална ДНК (SDI). SDI теста измерва увреждането на ДНК в спермата и се изчислява като ДНК фрагментационен индекс (DFI) и високо ДНК оцветяване (HDS). Мъжете партньори в двойките с необясним инфертилитет, слабо ембрионално качество след IVF, недостатъчност на имплантацията след IVF, повтарящи се химически или окултни загуби на плода или повтарящи се ранни спонтанни аборти, би трябвало да се тестират чрез SDI.
Материалът е любезно предоставен от д-р Емилияна Конова
ПЛЕВЕНСКИ ИМУНОЛОГИЧНИ ДНИ 2004
Пролетно училище по имунология за акушер-гинеколози
“Кратък курс по репродуктивна имунология”
ІІ Международна работна среща
“Имунологични основи на инфертилитета – от патогенеза до лечение”
20-23 Май, 2004, Хотел Ростов – Плевен
"Предлагаме превод на докладите, представени от д-р Румен Русев (завеждащ имунодиагностична лаборатория Millenova, Чикаго) и проф. Каролин Кулам (Ръководител на център по репродуктивна медицина, Чикаго, включващ и Millenova лаборатория), които бяха представени по време на Плевенски Имунологични Дни 2004.
Центърът по Клинична Имунология при ВМИ-Плевен работи по подобен модел на Центъра в Чикаго – изследват се основните диагностични имунологични параметри и се прилага интравенозна гама-глобулинова терапия, довела до успешни над 50 бременности."
Д-р Емилияна Конова,
Председател на Организационния комитет
Център по Клинична Имунология, ВМИ - Плевен