Извънматочната бременност – Бомбата с часовников механизъм в тръбата
Какво е извънматочна бременност?
Извънматочна бременност е тази, която се развива извън матката. Повечето извънматочни бременности се откриват в една от фалопиевите тръби и се наричат тубарна бременност. Освен това, те също могат да бъдат в коремната кухина, което включва: яйчниците; корема; както и цервикса.
Оплождането нормално става в горната (по-отдалечената) част на маточната тръба, която се нарича ампула. След това ембрионът се придвижва по тръбата чрез координирани пулсации на ресничките, с които са покрити тръбите, напред към матката. Извънматочната бременност се получава, когато ембрионът заседне в маточната тръба и се имплантира там, вместо да се придвижи към матката.
Фиг. 1. Схема на извънматочна бременност в неразкъсана дясна маточна тръба
Фиг. 2. Разкъсана извънматочна бременност в ампулата (горната част/ на лявата маточна тръба). Забележете кръвта, която се е събрала в таза.
Извънматочна бременност се случва при една на сто бременности. Най-честата причина за тубарна бременност е увредена маточна тръба, която обикновено е в следствие на възпаления в малкия таз. Ако увреждането на тръбата е значително, тя напълно се запушва, в резултат на което пациентката загубва напълно способностите си да забременее по естествен път. Обаче, ако инфекцията е по-малка, тръбата остава отворена, но лигавицата й е увредена, в резултат на което ресничките не могат повече да функционират ефективно. Други причини за увреждане на тръбите могат да бъдат: операция на тръбите, инфекция в следствие на поставена спирала; предишни извънматочни бременности.
Безплодните пациентки са с повишен риск от извънматочна бременност по неясни причини. Вероятно причината за тяхната безплодност е едва уловимо увреждане на тръбите. Има голям риск за извънматочна бременност и след ин витро процедура, тъй като ембрионът може понякога да мигрира след трансфера от матката към тръбата. Рискът от извънматочна бременност е по-голям след GIFT отколкото при IVF.
Как се поставя диагноза извънматочна бременност?
Първоначално извънматочната бременност може да изглежда като една нормална бременност – с липсата на менструален цикъл и симптоми като болезнени гърди и гадене. Обаче, често се появяват ненормални вагинални кръвотечения по време на или малко след очаквания менструален цикъл. Често това кървене се бърка с менструално. Болка от страната на извънматочната бременност се усеща в повечето от случаите и може да се свърже с чувство на леко замайване. Ако тръбата се разкъса, това обикновено води до силна коремна болка, припадък и шок. Поставянето на диагноза при клинично изследване е трудно и единственото подозрение може да бъде болка при вътрешен преглед.
Преди време тубарната бременност е била катастрофална. Диагноза се е поставяла едва след като тръбата се разкъса – налагало се е спешна операция, за да се спре кървенето и да се запази живота на майката. Най-често това е означавало премахване на цялата тръба, която обикновено е била напълно увредена. Следователно, шансовете пациентката да зачене след това значително намаляват.
В днешно време, извънматочната бременност може да се диагностицира много рано, използвайки кръвен тест за хормона HCG (ЧХГ) и вагинален ултразвук. И двете изследвания трябва да се правят едновременно, за да може да се интерпретират правилно. Beta HCG е много специфичен „маркер” за бременността. Този кръвен тест е доста чувствителен и ако е негативен, на практика се изключва всякакъв риск от извънматочна бременност. Позитивни нива на ЧХГ доказва че пациентката е бременна, но не дава информация за местопложението на самата бременност. Вагиналният ултразвук позволява на лекаря да определи местоположението на гестационния сак при много ранна бременност. Понякога, сакът може да се вижда извън матката, давайки позитивна диагноза за извънматочна бременност при ултразвуковия преглед. Често обаче, сакът не може да се види ясно при извънматочни бременности, особено ако е в ранен етап. Тогава трябва да се изследват както УЗ изображенията, така и нивата на ЧХГ. При нормална вътрематочна бременност, лекарят трябва да може да види гестационен сак в матката с вагинален ултразвук, ако нивото на хормона ЧХГ е повече от 2000 mIU/ml (това се нарича отличителна зона). Обаче, ако нивото е повече от 2000 mIU/ml и докторът не може да види гестационен сак, това означава, че диагнозата е извънматочна бременност.
Друг кръвен тест, който може да бъде полезен, е нивото на прогестерон, който е нисък (по-малко от 15 ng/ml) при пациентки с извънматочна бременност, в сравнение с нормална бременност.
Понякога, разграничаването на извънматочна бременност от ранен спонтанен аборт може да бъде доста трудно. В тези случаи, ако кюретажът покаже, че няма никаква плодна тъкан в матката (при пробата от хистологичен анализ) тогава се подозира извънматочна. Диагнозата може да бъде потвърдена с лапароскопия, ако е необходимо, която показва, че бременността е в тръбите, където се появява като тъмна синкава издутина.
Как се лекува извънматочна бременност?
Главната полза от ранното диагностициране е, че с навременно лечение е възможно да бъде спасена тръбата, така се запазва репродуктивността и се увеличават шансовете за нормална бременност в бъдеще. Ако извънматочната е твърде ранна и нивата на ЧХГ са ниски, може да се избере само едно- просто да се изчака за да се види как ще се развият нещата. Често нивата на ЧХГ ще паднат, означавайки че бременността се е резорбирала от тялото от само себе си и не се нуждае от никакво лечение. Медикаментозно лечение също е възможно. Това включва използването на противораково лекарство, methotrexate (метотрексат), което атакува бързо делящите се клетки на тубарната бременност и ги убива, като така се предотвратява по-нататъшното развитие на бременността. След като се направи инжекция метотрексат мускулно, нивата на бета ЧХГ трябва да се следят редовно, за да е сигурно, че падат, докато достигнат нула. Това потвърждава, че бременността е успешно прекратена. Ако диагнозата се постави рано, лечението на извънматочна бременност с метотрексат е много успешно.
Ултразвуково направляваното лечение също е полезно при лечение на извънматочна бременност, при която тръбата все още не се е разкъсала. Това включва инжектиране на токсичен химикал – калиев хлорид - директно в плода, който се намира в тръбата, като това се прави под ултразвуково наблюдение. Това унищожава всички плодни тъкани, позволявайки на тялото да ги резорбира.
Оперативното лечение на ранната извънматочна бременност може да се направи чрез и чрез лапароскоп; чрез салпингектомия, бременността може да бъде безопасно отстранена и тръбата да бъде запазена.
Ако тръбата се разкъса, се събира кръв във коремната кухина - тогава се налага спешна оперативна намеса. При тези случаи, често тръбата е доста увредена, което налага премахването й изцяло. Когато това се случи, двойката трябва да се справи не само със загубата на бременността, но също и с вероятната загуба на репродуктивните възможности на жената. Това чувство на загуба е съпроводена и с безпокойството при преживяна спешна операция.
Как извънматочната бременност влияе на бъдещата репродуктивност?
Какви са шансовете за зачеване след извънматочна бременност? Тъй като тубарните болести обикновено увреждат и двете тръби, шансовете от това да се намали репродуктивността нарастват. Също така, нараства и рискът от повтаряща се извънматочна бременност, дори и ако другата тръба изглежда нормална. Въпреки това, около 60% от жените които са имали извънматочна бременност първия път, ще имат нормална бременност следващия път без никакво лечение. Ранното изследване по време на бременността, за да се отхвърли повтаряща се извънматочна е от съществено значение!
Ако не се получи бременност след около година опити, тогава се налага лечение. Възможностите зависят от това каква операция е била извършена за премахването на извънматочната бременност и какво е състоянието на другата тръба. Често се налага повторна диагностична лапароскопия за да се провери състоянието на тръбите. Възможностите включват: стимулиране на овулацията; операция на тръбите; лапароскопска операция; и често инвитро.
Преживяната извънматочна бременност прави следващото зачеване много стресиращо – особено, ако тубарната бременност е завършила с разкъсване. С правилно лечение, обаче, шансовете да се роди дете са доста добри – най-вече заради факта, че щом се е случила извънматочна бременност, значи все пак яйцеклетките и сперматозоидите са добри!
How to have a baby – Overcoming infertility
Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India
Превод: galya77