Как може да съхранявате сведенията за своето лечение?
Тази бланка може да бъде от полза за обобщаване и описване на историята на вашия стерилитет; също така е много полезно когато се налага да потърсите и второ мнение от специалист.
Дата ___ ___
Име ___ ___
Име на партньора ___ ___
Социална история
От колко време сте женени (живеете заедно)? ___ ___
От колко време правите опити за забременяване? ___ ___
От колко време правите опити с помощта на лекар? ___ ___
Гинеколог ли беше или специалист по стерилитет? ___ ___
Колко пъти средно на месец правите секс? ___ ___
Пуши ли някой от вас двамата? ___ ___ Колко? ___ ___
Някой от вас двамата използва ли наркотици? ___ ___ Кой от вас? ___ ___
История на жената
Години___ ___ Дата на раждане ___ ___ Височина___ ___ Килограми___ ___
Менструален цикъл на всеки___ ___ дни. Редовен ли е? ___ ___
Колко дни имате кървене? ___ ___ Имате ли ендометриоза? ___ ___
Имали ли сте някога тазово-възпалителна болест? ___ ___
Какви коремни операции сте имали? ___ ___
Какво беше установено при тях? ___ ___
Брой забременявания с този партньор ___ ___
Брой забременявания с предишен партньор ___ ___
Брой спонтанни аборти ___ ___
Брой желани аборти ___ ___
Брой извънматочни бременности ___ ___
Брой живородени деца ___ ___
Здравословни проблеми и лекарства, които взема в момента жената: ___ ___
История на мъжа
Години ___ ___ Дата на раждане ___ ___
Брой забременявания с предишен партньор ___ ___
Имате ли проблеми с ерекцията и еякулацията? ___ ___
Брой сперматозоиди: ___ ___ милион на мл.
Подвижност ___ ___ %
Здравословни проблеми и лекарства, които взема в момента мъжът ___ ___
Иистория на заболяванията
Изследване ___ ___ Да/Не Дата ___ ___ Реултат ___ ___
Хистеросалпингография - цветна снимка ___ ___
Лапароскопия ___ ___
Хистероскопия ___ ___
Други ___ ___
Лечение ___ ___ Да/Не Колко на брой ___ ___ Дата ___ ___ Има ли успех? ___ ___
Ултразвуково наблюдение___ ___
Стимулация с Clomiphene
със сексуален контакт ___ ___
Стимулация с Clomiphene
с инсеминация ___ ___
Стимулация с инжекции HMG
със сексуален контакт ___ ___
Инсеминация без никаква
стимулация ___ ___
Стимулация с инжекции HMG
с инсеминация ___ ___
Инвитро оплождане (IVF) ___ ___
ИКСИ (ICSI) ___ ___
Подробности от IVF/ICSI, ако е възможно. ___ ___
Списък на използваните стимулации ___ ___
Узрели фоликули ___ ___
Получени яйцеклетки ___ ___
Извършен трансфер на ембриони ___ ___
Замразени ембриони ___ ___
Друго
Има ли други резултати, процедури или проблеми, които са били открити? ___ ___
How to have a baby – Overcoming infertility
Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India
Превод: galya77