Как ултразвукът се използва за лечение на стерилитет?
Ултразвукът или сонографията спомогна за коренна промяна на нашият подход към пациентите със стерилитет. Ултразвуковият апарат е много полезен като допълнение към всички гинекологични „трикове”; помага да се „изобразят” или да се видят структури в таза на жената. Ултразвукът използва високочестотни звукови вълни наподобяващо сонар, използван в корабите за откриване на подводници под водата. Високочестотните звукови вълни се отразяват в органите, разположени в таза; отразените звукови вълни се приемат от сондата (трансдюсер) и се използва компютър, който реконструира вълните в черно бели изображения на монитора. Ултразвуковите машини днес са изцяло машини в реално време, които дават динамични изображения.
Преди години, ултразвуков преглед при стерилитет се правеше през корема. Това изисква по време на изследването да сте с пълен пикочен мехур (почти до пръсване!), така че ултразвуковите вълни да могат да се отразят в таза. Днес стандартната ултразвукова техника за стерилитет, обаче, е вагинален ултразвук (ендовагинално сканиране) при което дълга, тънка деликатна сонда се вкарва във вагината и се използва за изобразяване на тазовите органи. Не само е по-удобно за пациентката, то също така дава много по-изразена и ясна картина, тъй като сондата е много по-близо до тазовите структури.
Какво може да се види с ултразвук? Ултразвукът дава ясно изображение на матката и яйчниците. Позволява на лекаря да провери за миоми; кисти на яйчниците; и извънматочни бременности. Също е отличен за ранно диагностициране на бременност. Ултразвуковото изследване обаче не е много добро за оценка на състоянието на тръбите.
Как се използва ултразвук за фоликулометрия при наблюдение на овулация?
Сканирането на овулацията позволява на доктора да определи точно кога яйцеклетката е узряла и кога овулирате. Това често е основна процедура при повечето лечения на стерилитет, тъй като лечението се върти около овулацията на партньорката. Сканира се ежедневно, за да се визуализира нарастващия фоликул, който изглежда като черно мехурче на екрана. Повечето жени сами могат да видят ясно фоликула и да разберат чрез сканирането кога фоликулът се е пукнал. Друга полезна информация, която може да бъде получена при тези сканирания, е дебелината на лигавицата на матката - ендометриумът. Узряването на фоликула води до увеличаването на количествата естроген, което е причина за нарастване на ендометриума. Лекарят може да получи добра представа за това какво количество естроген произвеждате (а от там и качеството на яйцеклетката) основаващи се на дебелината и яркостта на ендометриума при ултразвуковото сканиране.
Фиг. 1. Ултразвуково сканиране, показващо множество фоликули
Фиг. 2. Ултразвуково сканиране на матката, показващо нормален ендометриум, който се вижда като тройна ивица в центъра на матката
Какво се случва, ако се открие киста на яйчника на ултразвук?
Една от най-честите констатации при ултразвуково сканиране е киста на яйчниците. Киста е събирането на течност, обвита в тънка стена (запълнен с течност сак), която се образува в яйчника. Обикновено яйчниковите кисти са функционални (нямат връзка с някакво заболяване) и изчезват от само себе и. По време на овулацията, фоликулът може да порасне, но да не успее да се спука и да освободи яйцеклетка. Вместо да се резорбира, течността вътре във фоликула се задържа и формира фоликулярна киста.
Друг вид функционална киста е киста на корпус лутеум, която се образува когато корпус лутеум (жълтото тяло) се напълни с кръв. Функционалните кисти обикновено се резорбират от само себе си и не могат да бъдат объркани с други патологични състояния, включващи кистозни яйчници, специфични болести като поликистозни яйчници, ендометриозни кисти или тумори на яйчниците.
Тъй като ултразвуковото изображение е само черно бяла сянка, лекарят трябва да бъде опитен, за да интерпретира какво точно означава картината. Обикновените кисти са с тънки стени и се виждат като големи черни мехурчета. Кисти, които съдържат кръв (например шоколадовите кисти, които се откриват при пациентки с ендометриоза), ще имат ехо вътре в тях, което се вижда в бяло, те са описани като компактни маси при ултразвука. Честотата на фоликулярните кисти се увеличава при пациентки със стерилитет, които приемат лекарства (каквото е Кломифен и HMG) за стимулиране на овулация. Функционалните кисти на яйчниците обикновено изчезват до 60 дни без лечение. Ако кистата е по-голяма от 6 см обаче и се задържи повече от 6 седмици, може да се наложи допълнително изследване.
Кой трябва да прави ултразвуково сканиране?
Кой прави сканиране? Ултразвуково сканиране може да прави както радиолог (в България няма такава практика – бел.ред.), така и гинеколог или самият специалист по стерилитет. Запомнете че окото вижда само това, което умът знае, така че вие трябва да ходите в добра клиника на ултразвук.
Предимството самият специалист по стерилитет да ви прави ултразвуковото сканиране е в това, че той може да вземе решение относно вашето лечение на момента, въз основа на констатацията при сканирането. Ако радиолог прави сканирането, тогава ще трябва да чакате, докато вашият лекар види изследването, преди да разберете какво ще правите по-нататък, тъй като радиолог не може да взема решения относно лечението на пациентите.
Във всички случаи е жизнено важно ултразвуковите сканирания да бъдат правени от самите клиники по стерилитет, така чакането ще бъде сведено до минимум – и няма да ви се налага да тичате от радиолог на гинеколог. Ако се открие нещо ненормално, е жизненоважно вашият лекар-гинеколог сам да вижда актуален ултразвуков образ по време на сканирането. Това осигурява много повече информация, отколкото отпечатани изображения.
Днес, благодарение на магията на телемедицината, много от нашите пациенти могат да ни изпратят по имейл снимки от тяхното ултразвуково сканиране, където и по света да се намират, така че реално ние може да „видим” изображенията и да ги интерпретираме.
Какви са последните постижения в ултразвуковата технология?
Ултразвуковата технология отбеляза драматичен напредък през последните години. Сега съществуват начини, чрез които лекарите могат да проверят проходимостта на тръбите с помощта на ултразвук. Най-общо, това включва вкарването на течност в тръбите през матката, като гинекологът може да види преминаването на мехурчетата през тръбите и навън към коремната кухина. Тъй като това изследване (соносалпингография) може да бъде направено в кабинета на самият доктор, а и не включва радиация както при рентген, има предимство – особено за документиране, че тръбите са нормални. Все пак, златен стандарт за изследване на тръбите си остава HSG (hysterosalpingography - рентгенова снимка на тръбите и матката) и лапароскопията, тай като те осигуряват документиран запис на състоянието на органите.
Доплер: Новите ултразвукови машини имат прикрепен към тях Доплеров апарат, който позволява на лекаря да направи оценка на кръвотока в кръвоносните съдове Цветният доплер позволява на доктора да „види” кръвотока в кръвоносните съдове в таза, което може да се види като цветно изображение на екрана. Макар все още това да е изследователски инструмент, той може да предостави важна информация при оценка на стерилни пациентки в следващите години.
Триизмерен ултразвук. Използвайки усъвършенствани микропроцесори, най-новите ултразвукови машини позволяват на лекаря да възстанови изображението, така че да получи триизмерен образ. Въпреки, че предлага отлично изображение, истинската стойност на тази техника за стерилитет все още предстои да бъде оценена. Може да бъде от полза при оценка на жени с аномалии на матката, тъй като помага на доктора да разграничи маточен септум от двурога матка.
Как може ултразвуково насочвани процедури да бъдат използвани за лечение на стерилитет?
Ултразвукът в днешно време също така предлага на пациентите със стерилитет нови възможности за лечение, които не са били възможни преди години. Модерните оперативни техники са станали все по-малко и по-малко инвазивни – всичко това е в полза на пациента! От лапаротомия до лапароскопия и сега до ултразвуково насочващи процедури, ние ставаме свидетели на промяна в използваните хирургични инструменти в гинекологията- от скалпела към ендоскопа и към пункции под ултразвуков контрол!
Предимствата на „минимално инвазивните операции" са много и включват: по-малко разходи; по-кратък престой в болница; намален риск от усложнения; и по-добро съхранение на репродуктивните способности с увеличени шансове за зачеване в бъдеще.
Процедурите под ултразвуков контрол могат да бъдат използвани за лечение на различни проблеми, срещащи се при стерилни жени:
1. Извличане на яйцеклетка за инвитро – Използването на вагинален ултразвук при извличането на яйцеклетки е направило процедурата кратка, лесна и евтина, която може да бъде извършена амбулаторно, под пълна или местна упойка. Нормално яйчниците са разположени близо до Дъгласовото пространство и са много достъпни трансвагинално. Нещо повече, наличието на сраствания не възпрепятства пункцията на фоликулите.
2. Аспирация на яйчникови кисти. Яйчниковата киста е много често срещано състояние, при което се събира течност в яйчника. Кисти, които са по-големи от 5 см, трябва да бъдат лекувани, тъй като могат да причинят проблеми (усукване на яйчника или разкъсване). Обикновено, за отстраняването на тези кисти се налага да бъде извършена операция и това често нарушава обвивката на яйчника. Под насочването чрез ултразвук, може да се прокара тънка игла през вагината и да се изсмуче съдържанието в кистата (обикновено чиста течност ). След такава процедура обикновено няма рецидиви.
3. Лечение на извънматочна бременност. С напредъка на технологиите (ултразвук и бета ЧХГ кръвен тест), диагностиката на извънматочна бременност може да бъде направена в много ранен етап, обикновено преди разкъсването на тръбата. Може да се третира с инжекция токсичен химикал-метотрексат, директно в плодния сак, което предизвиква разпадане на тъканта и след това резорбиране без никаква хирургическа намеса. При по-напреднала извънматочна бременност, може да бъде инжектиран калиев хлорид директно в сърцето на ембриона в плодния сак, като това го убива и не му позволява да расте повече.
4. Ултразвуково насочван тубарен трансфер на ембриони и гамети за инвитро и GIFT. Техниката представлява вкарване на малък катетър – наречен Янсен-Андерсен катетър – в маточната тръба през вагината под контрола на ултразвук и поставянето на ембриони и/или гамети във фалопиевата тръба. Вярва се, че това ще увеличи шансовете за забременяване, тъй като тръбата предлага по-добра среда за гаметите и ембрионите от тази на матката.
5. Реканализация на тръбите при запушвания в областта на маточния рог (проксимална тубарна обструкция). Често пъти запушването на тръбите се дължи на наличието на слузни тапи или аморфни частици в лумена на тръбата. Под контрола на ултразвук и с помощта на катетър, може да се отпушат тръбите при такива пациентки.
Обхватът на процедурите под ултразвуков контрол се е увеличил драстично през последните няколко години и с предстоящите подобрения в технологиите, може да очакваме този списък да стане дори по-дълъг, а лекарите да станат по-гъвкави в използването на тези технологии.
How to have a baby – Overcoming infertility
Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India
Превод: galya77