Фалопиеви Тръби: ХСГ тест, процедура и безплодие
Какво представляват маточните тръби?
Маточните (фалопиеви) тръби излизат от двете страни на маточното тяло и оформят пътя, през който яйцеклетката преминава от яйчника до матката.Фалопиевите тръби са дълги около 10 см и външният им край има формата на фуния, завършваща с дълги ресни, наречени фимбриален апарат. Фимбриалният апарат улавя зрялата яйцеклетка, отделена от яйчника и я отправя надолу във фалопиевата тръба.
Самата тръба е силно подвижна мускулна структура, способна на високо координирано движение. Яйцеклетката и сперматозоидът се срещат във външната половина на фалопиевата тръба, наречена ампула. Оплождането става тук, след което ембрионът продължава надолу по тръбата към матката. Краят на тръбата откъм матката, който се нарича истмус, действа като сфинктер и предпазва ембриона да не влезе в матката до точния момент за имплантация, който е около 4 до 7 дни след овулация.
Маточната тръба е много по-сложна от обикновена тръба, а стената й е надиплена и набраздена с микроскопични влакънца като издатини, наречени цилиа (реснички), които избутват яйцеклетката и ембрионите по тръбата. Тубарната стена също така отделя течност, която подхранва яйцеклетката и ембриона по време на пътуването им в тръбата.
Фиг.1. Нормална тръба и яйцеклетка, както се вижда на лапароскопия
Как тубарните заболявания причиняват безплодие?
Тубарни заболявания:
Тубарните аномалии стават причина за между 25% и 50% от женското безплодие. Тубарните поражения обикновено се дължат на тазова инфекция и това се нарича тазово-възпалителна болест (ТВБ). Често не можем да открием причината за възпалението. Въпреки това, някои от причинителите на тазови инфекции, които могат да бъдат посочени, са:
* Полово предавани болести (напр. гонорея, хламидия)
* Инфекции след раждане, спонтанен аборт, аборт или поставяне на вътрематочна спирала
* Следоперативна тазова инфекция (напр. перфориран апендикс, овариални кисти)
* Тежка ендометриоза
* Туберкулоза
Освен че причинява запушване на тръбите, всяка тазово-възпалителна болест може да предизвика адхезии (сраствания), които могат да изменят функционирането на фалопиевите тръби. ТВБ може да бъде безсимптомно заболяване и повечето жени с тубарни увреждания заради ТВБ изобщо не знаят, че имат тази болест.
Как се диагностицират тубарните заболявания?
Поставяне на диагноза на тубарно заболяване
Има няколко теста, способни да определят дали тръбите са проходими.
Най-простото и старо изследване за тубарна проходимост е тестът на Рубин, кръстен на своя откривател. При това изследване, чрез специален уред (Рубинов апарат) или чрез обикновена спринцовка, през цервикса и матката в тръбите се вкарва газ под налягане.Тогава лекарят слуша със стетоскоп, опрян на корема, за да определи дали може да чуе звука от преминаващия през фалопиевите тръби газ. Макар днес този метод да е смятан за остарял, защото е доста неточен, някои лекари още го практикуват.
Кръвен тест за антитела за хламидия: Тъй като хламидиалната инфекция е най-главната причина за тубарно заболяване на Запад, някои лекари изследват кръвта за антитела срещу хламидия. Жени, които имат такива антитела са били изложени на тази инфекция в миналото и се счита, че са с по-висок риск от тубарно увреждане.
Хистеросалпингография или ХСГ е специализирана рентгенограма на матката и тръбите. ХСГ се прави след края на менструалния цикъл – обикновено на 6 или 7 ден от цикъла, когато лигавицата на матката е тънка. Прави се в рентгенова клиника. много лекари съветват пациентката да вземе антибиотик и болкоуспокояващо преди процедурата. След като бъде настанена на рентгеновта маса, лекарят поставя специален инструмент в цервикса, наречен цервикална канюла, която е метална. Много лекари сега предпочитат да използват балонен катетър, тъй като това прави процедурата по-безболезнена. След това, в маточната кухина се инжектира радио-непроницаема боя (течност, която е непроницаема за рентгеновите лъчи). Това се прави бавно под налягане и се правят снимки – за предпочитане под усилвател на изображенията. Преминаването на боята през маточната кухина, после през тръбите и от там в коремната кухина, може да бъде видяно и да се снима на рентген. Това осигурява дълготрайно документиране.
Поне 3 снимки трябва да бъдат направени, за да се подсигурят надеждни сведения – включително ранна снимка от маточната кухина и снимка, на която да се уверим, че течността свободно се излива в коремната кухина.
Нормалната ХСГ определя вътрешността на репродуктивния тракт. Той изглежда като триъгълник (обикновено бял на черен фон), който изобразява маточната кухина; и от тук течността влиза в тръбите, което се вижда като две дълги тънки линии, по една от всяка страна на кухината. Когато боята изтече в коремната кухина от проходимата тръба, това се визуализира на рентгена като петно.
Фиг.2. Нормални находки от ХСГ (боята изглежда черна и очертава нормална кухина и фалопиеви тръби)
Необичайна ХСГ може да покаже проблем в маточната кухина – и това се вижда като пролука или дефект при изпълването. Все пак, най-чести проблеми при ХСГ се появяват в тръбите. Ако тръбите са запушени в частта на истмуса (където се съединяват с матката), боята не прониква в тях и те изобщо не могат да бъдат видени. Ако запушването е откъм фимбриалния апарат, тръбите се изпълват, но боята не се излива в коремната кухина и краят на тръбите често е издут.
Понякога, както всяко друго медицинско изследване, хистеросалпингографията може да покаже грешни резултати. Например, стената на матката може да направи спазъм, в резултат на което боята може изобщо да не нахлуе в тръбите. Това може да се интерпретира като запушване на тръбите, докато на практика, те са проходими. Също така, ако има много тънък хидросалпинкс боята е инжектирана под налягане, може да изглежда, течността че се излива в коремната кухина през разкъсване в стената на хидросалпинкса – което предполага проходимост на тръбите, докато реално те са запушени.
Въпреки, че хистеросалпингографията обикновено е достоверна за определяне на проходимостта на тръбите, тя дава малко информация за структурата от външната им страна, което въпреки всичко може да крие увреждане на финкционирането на тръбата – като сраствания например. Ако течността се събира в малки участъци, може да бъде заподозряно наличието на сраствания, но не и потвърдено.
ХСГ може да бъде болезнена - и когато боята се инжектира в маточната кухина, повечето жени изпитват значителна болка. Трябва да сте подготвени за това и вземането на болкоуспокояващо преди процедурата ще помогне да намалите болката.
ХСГ може технически да бъде трудна при някои жени (особено ако цервиксът е прекалено малък или твърде стегнат) и е по-добре, ако гинекологът присъства по време на процедурата, за да помага на рентгенолога, ако се наложи. Много гинеколози биха направили ХСГ сами.
Най-големия риск при хистеросалпингографията е от разпространяване на непозната инфекция от цервикса нагоре към тръбите. Това е рядкост, но за да се намали риска, много лекари препоръчват антибиотично покритие по време на процедурата.
Ако ХСГ покаже, че тръбите са запушени, може би ще е препоръчително да се повтори процедурата, а също и да се направи лапароскопия, за да се потвърди диагнозата.
Лапароскопия. Тя вече бе описана и е златния стандарт за диагностициране на тубарно заболяване.
Какви са ограниченията при диагностициране на тубарни отклонения?
Ограничения на ХСГ и лапароскопията
Проблем и при двете е, че те само дават информация дали тръбата е проходима или не. Докато запушената тръба никога няма да работи, то и двете процедури не дават информация за това, дали очевидно проходимата тръба функционира. Помнете - само защото тръбата е проходима, това не означава непременно, че тя работи!
Фиг.3. Лапароскопията показва голям хидросалпинкс отдясно
Друго ограничение е, че те рядко дават информация защо тръбите са запушени. Понякога, обаче, за това може да се предполага по други признаци (напр. виждайки туберкула - симптом за туберкулоза в коремната кухина по време на лапароскопията).
Кои са новите открития за диагностициране и лечение на тубарен фактор?
Новите открития в тази област включват:
Флуороскопски направлявани процедури: Използвайки усилвател на изображение и техники, заимствани от коронарната ангиопластка, рентгенологът вече може да поставя специални катетри във всяка от тръбите, направляван от флуороскоп. Това се нарича селективна салпингография и осигурява много по-добра визуализация на всяка тръба. Също така позволява на рентгенолога да третира запушвания, които се дължат на слузести тапи, чрез канюлиране на тръбите.
Соносалпингография (хидротубация): Под наблюдението на ултразвук с устройството на Доплер, ако е налично, гинекологът може да инжектира течност в тръбите през цервикса и да види изливането на течността в тръбите и коремната кухина на ултразвуков монитор. Това е просто изследване, което гинекологът може да направи, за да прецени дали тръбите са нормални – и ако резултатът е положителен, той е доста сигурен.
Тубоскопия: По време на лапароскопията, лекарят може да вкара тънък телескоп във фалопиевите тръби откъм фимбриалния апарат, за да изследва вътрешната стена на тръбата и да прецени дали е здрава или не.
Фалопоскопията е съвременно постижение, въведено от д-р Керин, САЩ. При този метод, през цервикса и матката във всяка тръба се вкарва много фина гъвкава фиброоптична тръба, което позволява на лекаря реално да визуализира вътрешната стена по цялата дължина на фалопиевата тръба – нещо което до скоро беше невъзможно. Това може да осигури полезна информация относно степента на тубарното увреждане и възможността за успешно възстановяване.
Каква е ролята на хирургията в отпушването на непроходими тръби?
Хирургическо лечение
Веднъж преценил пораженията и определил местоположението на запушванията, лекарят ще реши какви са алтернативите за лечение и как да процедира. В миналото, първия избор обикновено беше опит за хирургично възстановяване на тубарните увреждания. Все пак, тъй като резултатите от пластика на тръбите не бяха много окуражаващи, днес много пациентки с тубарни увреждания биват съветвани да пристъпят към IVF (Ин витро фертилизация) като тяхна първа възможност за лечение.
За да изберем между IVF и пластика на тръбите, е необходимо да разграничаваме вътрешни тубарни поражения от външни. Ако тръбите са били увредени поради проблем извън тях, като адхезии или ендометриоза, което е предизвикало тяхното нагъване, тогава операцията може да бъде полезна. Обаче операция не е препоръчителна за пациентките, ако тръбите са били блокирани поради туберкулоза; тръбите са много тежко увредени; ако са запушени на няколко места; или ако тръбите са били запушени поради вътрешно тубарно заболяване.
Възможността за успех при операция (от гледна точка на бременност) зависи от сериозността на тубарното увреждане. Ако минал възпалителен процес е предизвикал нараняване на фалопиевата тръба, деликатната й вътрешна стена може да е станала необратимо увредена. Всички операции могат да доведат до възстановяване на проходимостта при някои от случаите – но главната цел на операцията не е просто да отпуши тръбите, а да постигне бременност – и за да се случи това, тръбите трябва да станат способни да уловят яйцеклетката и да я транспортират до матката. За съжаление, случи ли се увреждане на тръбите, операцията не може да ги възстанови.
Ами ако само едната тръба е блокирана? Една нормална тръба е достатъчна да доведе до бременност – и повечето хирурзи не биха препоръчали пластика на тези пациентки. Очевидно шансовете за бременност при такива пациентки са наполовина от тези на здравите жени и следователно постигането на забременяване може да отнеме два пъти повече време. Опасността от опита за хирургическа корекция на една запушена тръба е, че сраствания причинени от операцията могат да запушат и двете тръби!
Как се извършва тубарна микрохирургия?
Микрохирургията изисква използване на следните хирургически техники:
· Използване на микроскоп (за адекватно увеличение)
· Избягване на ненужна травма на тъканите
· Употреба на деликатни /фини/ хирургически инструменти
· Употреба на фин материал за шиене и осигуряване на прецизно зашиване
· Боравене с тъканите с голяма грижа и внимание, за да се сведат пораженията до минимум
· Да се убедим, че сме се погрижили за кървенето и не сме оставили съсиреци (защото това може да доведе до образуване на адхезии или наранена тъкан след операцията)
Микрохирургичната операция може да отнеме от 1 до 4 часа. Зависи от степента на тазовите увреждания и обикновено се извършва под спинална или обща упойка. Използвания разрез обикновено е “бикини разрез” (по Пфаненщил). Престоят в болница обикновено е от 3 до 7 дни. Тубарната микрохирургия може да бъде скъпа. Понякога около седмица след операцията се извършва “проверяваща” или “повторна” лапароскопия, за да се потвърди проходимостта на тръбите и да се отстранят всякакви адхезии, които може да са започнали да се образуват наново.
Какви са вариантите за лечение на проксимална тубарна оклузия (запушване)?
Проксимално тубарно увреждане
Тубарното запушване може да бъде в частта на истмуса (връзката между матка и тръба) и това се нарича запушване на маточния рог. Конвенционалната хирургическа корекция при тези състояния включва реимплантиране на тръбата в матката – и има ниска успеваемост. Все пак, с микрохирургията е възможно под силно увеличение да се видят много финните краища на тръбите и да се съединят. Това дава около 50% шанс за забременяване, ако функцията на останалата част от тръбата е непокътната.
Неотдавна лекарите разбраха, че много пациентки имат запушвания на маточния рог, поради наличието на слузести запушвания и наслоявания в много фината рогова част на тръбите. Днес са измислени по-нови нехирургични методи за лечение на това. Това включва преминаване на тънка водеща тръба или тънък балон в роговия край на тръбата през матката. Това се нарича "балонна пластика на тръбите" или "реканализация на маточния рог" и може да се направи под ултразвуков, хистероскопски или флуороскопски (рентгенов) контрол. Това е забележителен напредък, тъй като спестява на пациентката нуждата от коремна операция; а също така има отлични шансове за постигане на бременност.
Салпинголиза
Тази процедура изисква отстраняване на адхезии, обграждащи тръбите. Ако няма друго увреждане, шансовете за успех могат да бъдат над 65%.
Тубарна реанастомоза
Това включва разнообразие от процедури, които обхващат отстраняване на увредената част от тръбите и съединяване на здравите краища. Успеваемостта много зависи от областта на увреждането, но обикновено е в порядъка между 20 и 50%. Шансовете за успех са по-високи, ако дефектът се случи в средната част на тръбите.
Увреждане в края на тръбата
Ако тръбите са били силно увредени и са образували хидросалпинкс (в който власинките на фимбриалния апарат са слепнали една с друга и тръбите са запушени), необходимата операция се нарича Неосалпингостомия, при която хирургът отваря хидросалпинкса и създава нов отвор за възстановената тръба. Докато това е технически лесно, то успеваемостта е много малка (около 20%), защото физиологично фимбриалният апарат рядко се връща към нормално функциониране.
Ако поражението е по-леко (фимбриална аглутинация, при която власинките на фимбриалния апарат са слепнали една с друга; или фимоза, при която тръбата е стеснена, но отворена), тогава хирургичната корекция е по-успешна, като шансовете за забременяване са около 50%.
Какъв е рискът от операция на тръбите?
Рискът от извънматочна бременност след тубарна операция е повишен. Маточни тръби, които са били оперирани, може да имат увредена вътрешна стена и това може да поречи на движението на ембриона надолу по тръбата. Ето защо, при пациентки, които са претърпели операция на тръбите, потвърждаването на бременността трябва да се направи възможно най-бързо (за предпочитане в рамките на няколко дни от закъснението на месечния цикъл), за да се изключи възможността за извънматочна бременност.
Най-добрият шанс за успех е при първата операция; следователно трябва да отидете в специализиран център. Шансовете за успех ще зависят от размера на тубарното увреждане, както и от уменията на хирурга. Най-голяма роля за постигане на бременност има хирургът. Най-добри шансове за постигане на забременяване има в първите няколко месеца след операцията и повечето жени, които възнамеряват да забременеят след тубарна операция, биха се съобразили с това време. Някои лекари смятат, че използването на стимулация на овулация и/или вътрематочна инсеминация след тубарна операция, помага за увеличаване шансовете за забременяване.
Ако пациентката не забременее за период от година след операцията, тогава е препоръчително да се направи последващо изследване чрез ХСГ и/или лапароскопия, за да се определи дали тръбите наистина са проходими.
Ако първата операция е била неуспешна, шансът за успех при втора операция е много малък и IVF е единственият шанс за лечение за тези пациентки.
В бъдеще е възможно трансплантацията на тръби да стане реалност, а учените могат да разработят изкуствени синтетични тръби, които да заместят увредените.
Сега е възможно с оперативна лапароскопия да се отпушат увредени тръби чрез лапароскопа, което спестява на пациентаката коремната операция. Хидросалпинкс може да се коригира, като бъде отворен чрез лазер или електрически нож и да бъде поддържан отворен чрез зашиване:и дори сложна операция на тубарна реанастомоза би могла да бъде извършена от опитен хирург чрез лапароскоп (използвайки шевове или специално лепило). Все пак, резултатите от тази операция често са лоши, защото такива увредени тръби често не функционират правилно, дори след операцията.
Фиг.4. Схема на увредени маточни тръби поради тазово-възпалителна болест. Лявата тръба е образувала хидросалпинкс, а дясната е обхваната от сраствания.
Фиг.5. Оперативна лапароскопия, по време на която са отстранени сраствания (адхезиолизис)
How to have a baby – Overcoming infertility
Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India
Превод: sixsens