Безплодието при съпрузите винаги представлява сложен и труден за разрешение проблем. У нас честотата на брачното безплодие възлиза на 10-14% от брачните двойки, като причините са почти по равно поделени между съпрузите и съпругите. Все пак при около 15% от безплодните бракове причините за това остават неизяснени.
Безплодие означава невъзможност да се осъществи оплождане. Приема се, че ако не настъпи бременност след 12 месеца редовен полов живот без използуване на контрацептивни средства и методи, то съпружеската двойка трябва да се счита за потенциално безплодна и е необходимо да се консултира с лекар-специалист. Тъй като проблемът за безплодието засяга и двамата съпрузи, то наложително е те да се изследват едновременно. Минимумът от изследвания трябва да включва анализ на спермата у мъжа и определяне на овулацията и проходимостта на маточните тръби у жената.
Лечението на безплодието е комплексно, и в него вземат участие специалисти - гинеколози, ендокринолози, уролози и други. Когато безплодието е нелечимо последната възможност е да се осинови дете.
Много надежди създава разработеният със съвместните усилия на гинеколози, ембриолози и биолози съвременен метод за оплождане "ин витро" и пренасяне на оплодената яйцеклетка в матката на жената /методът е известен като "бебе в епруветка"/.
У нас съществува мрежа от кабинети по стерилитет, които се занимават с профилактика, изследване и лечение на брачното безплодие. За съжаление тяхната досегашна дейност е насочена към профилактика и лечение предимно на женското безплодие, без да се отчита сравнително високият процент на мъжкото безплодие.
Безплодие в резултат на нарушение в овулацията
Целесъобразно е нарушенията в овулацията да се разделят на следните болестни форми:
1. Първична аменорея - липса на менструация след окончателното полово съзряване;
2. Вторична аменорея - липса на менструация за период по-продължителен от три месеца, при условие, че жената е имала преди това една или повече спонтанни менструации;
3. Олигоменорея рядко настъпваща менструация;
4. Ановулаторни цикли - менструални цикли от 3 до 6 седмици с отсъствие на овулация;
5. Недостатъчност в развитието на яйчниковия фоликул или на жълтото тяло жената остава безплодна, независимо от това че по външни признаци овулация има. Винаги при наличие на аменорея първо трябва да се изключи недоразвитие или липса на матката.
Жените с първична аменорея следва да се разглеждат отделно от жените с други нарушения в овулацията, тъй като причините за тези нарушения в повечето случаи изискват известен обем изследвания за изясняване на диагнозата. В преобладаващата част от случаите първичната аменорея се дължи или на липса на полови жлези, или на нарушения в хипоталамо- хипофизната система.
Олигоменореята и вторичната аменорея могат да се дължат на психогенни, хормонални, възпалителни и други причини. Психогенно обусловените аменорея и олигоменорея са свързани със стресови ситуации, които водят до нарушения в цик личната регулация на менструалния цикъл и овулацията. След преминаване на тези стресови ситуации менструалният цикъл възстановява предишната си характеристика.
Хормонално-обусловената вторична олиго- и аменорея се дължи на нарушения във функцията на хипоталамуса и /или хипофизата/ ненормално повишена или понижена функция на щитовидната жлеза или на надбъбречните жлези. До нередовна или липсваща менструация могат да доведат и сраствания в маточната кухина след аборт или след възпалителен процес на маточната лигавица /тежка инфекция след аборт, след раждане или след прекратена туберкулоза/. Честа причина за олиго- и аменорея са затлъстяване,професионални вред ности, алкохолизъм и други интоксации.
Ановулаторните цикли са два типа липса на овулация в резултат на трайно повишение на естрогените в женския организъм.
Лечението на жените с нарушение на овулацията се провежда от специалист по женския стерилитет, съвместно с ендокринолози, акушер-гинеколози и други специалисти след извършване на необходимите изследвания и изясняване на конкретните причини за стерилитет.
Безплодие поради заболявания на маточните тръби
Повечето от заболяванията на маточните тръби възникват в резултат на възпалителен процес в тях. Нормалните физиологични процеси в маточните тръби осигуряват транспорт на яйцеклетката и сперматозоидите, тяхното хранене,оплождането и транспорта на оплодената яйцеклетка до маточната кухина.
Възпалителните заболявания на маточните тръби често протичат без видима симптоматика и могат да нарушат тяхната функция по различни пътища. Най-често възпалителният процес предизвиква стеснения и сраствания на маточните тръби, което пречи на транспорта на яйцеклетката или го прави невъзможен.
Промените на социалните взаимоотношения и ниската лична полова култура водят до увеличаване на заболеваемостта от гонорея /трипер/. Повечето щамове-гонококи са вече с по-висока резистентност /не са чувствителни/ към голямата част от широко прилаганите антибиотици. Много жени са носители на гонококи без болестни признаци за заболяване. Гонококовата инфекция има склонност към развитие по възходящ път и предизвиква възпаление на лигавицата на маточните тръби с последващо развитие на сраствания, които водят до непроходимост на маточние тръби и до стерилитет.
Относителният дял на случаите, при които възниква безплодие в резултат на извършен медицински аборт достига до 5%. Колкото по-рано се прекъсне бременността, толкова по-малка е вероятността да настъпи подобна последица.
Туберкулозата на половата система е винаги вторична /инфекцията се пренася по кръвен път от туберкулозно заболяване на други органи и системи /обикновено от белите дробове/ засяга и маточните тръби, като предизвиква обширни страствания. Ранното откриване и лечение на туберкулозния процес са от решаващо значение за успешно предотвратяване на евентуално безплодие.
Употребата на вътрематочни средства с контрацептивна цел макар и рядко може да причини вътрематочна инфекция, която да доведе до маточните тръби с последваща непроходимост. Поради това вътрематочните контрацептивни средства не се препоръчват при жени, които не са раждали, както и за семейства, желаещи още деца. В такива случаи е целесъобразно да се обсъди употребата на други противозачатъчни средства.
Въвеждането на вътрематочни контрацептивни средства при наличие на възпалителни заболявания на вла галището трябва да се избягва, а при наличие едновременно на възпаление и вътрематочно противозачатъчно средство изважданото на последното винаги да става под антибиотична защита.
Причини за безплодие от страна на матката и влагалището
От тези причини от страна на матката по-важни са: ендометриозата, травматичните поражения на маточната лигавица, маточните тумори и някои вродени маточни аномалии. Ендометриоза се установява поч ти в 15% от случаите с вторично безплодие. Тя може да доведе до образуване на ръбцова тъкан и сраствания, възпрепятствуващи придвижването на сперматозоидите в маточните тръби.
От маточните тумори най-голямо значение имат миомите. Макар че болните с маточни миоми са способни да забременеят, нерядко миомите представляват единствената причина за стерилитет. Често след отстраняване на такива миоми при оптимално съхраняване на матката настъпва забременяване. Травмичните увреди на маточната лигавица настъпват при извършване на аборт или при ревизия на маточната кухина след усложнено раждане. Те водят до сраствания в маточната кухина и липса на менструация.
Причина за безплодие могат да бъдат и болестни състояния на маточната шийка и промяна на качествата на цервикалната слуз, които възпрепятствуват придвижването на сперматозоидите към маточната кухина.
Промени във влагалището от различно естество също могат да бъдат причини за стерилитет у жената. Най-честа причина са възпалителни заболявания на влагалището /колпити/. Влагалищната гонорея про меня качеството на влагалищния секрет, като понижава Рн и изменя ензимния му състав. Това намалява подвижността на сперматозоидите и затруднява тяхното предвижване. Влагалищната трихомоноза нерядко прави осъществяването на полов акт невъзможно. Лечението е насочено към отстраняване на конкретните причини за безплодие при всеки отделен случай.
Роля на имунологичните фактори за поява на безплодие
Имунологичните фактори могат да въздействуват върху всеки един от етапите на репродуктивния процес, тъй като половите клетки, оплодената яйцеклетка, също като хормоните, тъканите и секретите, са способни да предизвикат имунна реакция. Клетки и белтъци от мъжки генетичен произход могат да предизвикат имунна реакция у жената и обратно. Освен това, както у жената така и у мъжа може да се наблюдава автоимунизация против компоненти на собствената полова система.
Човешката сперма съдържа над 30 антигена, способни да предизвикат значително образуване на антитела. Тъй като антигените имат определено отношение към стерилитета, то основните усилия се насочват към откриване на онези специфични за отделния сперматозоид антигени, за които се установява участие в механизмите на имунологичното безплодие. Тези антигени са в основата на имунния отговор от страна на женската полова система след въвеждане на сперма във влагалището на жената по време на полов акт. Половите органи на жената и в частност матката съдържат голямо количество имунокомпетентни/участвуващи в осъществяването на имунния отговор/ клетки. Тези клетки фагоцитират сперматозоидите и обработват техните антигени с цел разпознаване и включване на механизмите за имунна защита. Възпалителните заболявания на влагалището могат да повишат имунния отговор. Съществуват и данни, че сперматозоидните антигени понякога могат да предизвикат системни и локални реакции на свръхчувствителност /алергии/.
Автоимунизацията на мъжете по отношение на антигените на собствените тестиси и сперма също е една от възможните причини за стерилитет. При нормални условия семенните каналчета са в определена степен имунологично изолирани от останалите органи и системи поради наличие на хемато-тестикуларна бариера. При увреждане на тестиса по време на хирургична намеса, при случайна травма, възпалителните заболявания на тестиса, простатата и семенните мехурчета или при непроходимост на половите пътища се нарушава целостта на хемато-тестикуларната бариера и имунната система реагира срещу антигените на тестисите като към чужди /т.н. автоимунен отговор/.
Подобен механизъм за изработване на органоспецифични автоантитела съществува и по отношение на яйчниците у жената. Така при повечето автоимунни заболявания на надбъбречните жлези, на щитовидната и на паращитовидните жлези, на кръвта и на стомаха могат да се очакват поражения в яйчниците от автоимунно естество, придружени от липса на менструация /аменорея/.
Патологични промени на спермата
Спермата се образува в извитите семенни каналчета, заемащи почти 95% от обема и площта на тестиса. Вътрешният слой на каналчетата се състои от два типа клетки: герминативни клетки и клетки на Сертоли. Герминативните клетки участват активно в сперматогенезата /образуването на сперматозоиди/. Клетките на Сертоли участват в синтеза на енергия и на хормонално активни вещества.
Съществуват и трети тип клетки /сперматогонии/,от които се образуват зрялите сперматозоиди. Морфологично зрелият сперматозоид представлява структура с главичка, шийка и опашка. По-голямата част от главичката се заема от ядро, съдържащо плътно кондензиран наследствен материал. В предната част на главичката на сперматозоида има специално образувание - акромоза, което съдържа ензими, способствуващи проникването на сперматозоида в яйцеклетката и осъществяването на оплождането. Движенито на сперматозоида се осъществява от камшичес тата опашка, като необходимата за това движение енергия вероятно се генерира от митохондриите в шийката на сперматозоида. Незрелитете сперматозоиди се предвиж ват по семенните каналчета с помощта на клетките на Сертоли и се складират в придатъка на тестиса /епидидим/. Там те придобиват способност за самостоятелно придвижване и при смесването им със секрет от семенните мехурчета и простатата се образува крайният състав на семенната течност /еякулат/.
При подозрение, че безплодието се дъл жи на промени в семенната течност е необходимо да се вземат проби от индивида, чието изследване трябва да даде отговор на следните въпроси:
1. Има ли в пробата сперматозоиди и дали са в достатъчна кон центрация и количество;
2. Живи ли са сперматозодите и движат ли се нормално;
3. Нормална ли е структурата на сперматозоидите и има ли промени в семенната течност. Пробите се вземат след най-малко двудневно въздържание, след мастурбация, в пластмасов или стъклен съд. При съмнение за патологични промени на спермата е необходимо изследване на поне три проби. Заключение за пълна неспособност за оплождане може да се направи само при пълна липса или при пълна неподвижност на сперматозоидите от пробите. Върху оплодителните способности влияят и други качества на семенната течност, като съдържание на белтъци, аминокиселини, въглехидрати и други съставки, зависещи от нормалната функция на семенните мехурчета и простатата.
Различните патологични промени на спермата могат да се класифицират според това дали се поддават на лечение, на корекция или са необратими.
Безплодието е проблем на съпружеската двойка и за да не се създава конфликтна ситуация в семейството е необходимо да се снеме напрежението /упреци за вина са неуместни/, тревогата и сексуалните затруднения от психологично естество. Също така е важно да се изяснят честотата и периодът от време, когато се осъществяват половите сношения и съвпада ли той с овулацията у жената.
Макар че за повечето мъже с патологични промени на спермата няма специално лечение, все пак съществуват случаи, които могат да се лекуват с последващо подобрение на качествените характеристики на спермата и оплодителната способност на мъжа.Всред такива подлежащи на корекция случаи са мъже с варикоцеле, непроходимост на семенните пътища, възпалителни заболявания на половата система и някои хормонални нарушения. Варикоцелето /разширени венич ки на тестиса/ може да бъде причина за безплодие при около 30 - 35% от всички случаи на стерилитет у мъжа. Гонорея,туберкулоза или други възпалителни заболявания на долния отдел на пикочо-отделителната система могат да бъдат конкретна причина за развитие на обтурационна азоспермия.
Трудно обясними случаи на безплодие
В случаите, когато в продължение на 1-2 години не настъпва бременност и при нито един от партнъорите не се откриват патологични промени, се приема, че безплодието е трудно обяснимо, като през този период съпружеската двойка осъществява редовни полови сношения, достатъчно чести и особено по време на овулация с цел да настъпи бременност.
Трудно обяснимо безплодие се открива при около 4% от всички случаи на стерилитет. Възможни причини за поява на трудно обяснимо безплодие могат да бъдат анатомични отклонения от нормалното положение на матката, патологично развитие на яйцеклетката, наличие на антитела у жената срещу сперматозоидите на мъжа, наличие на автоанти тела срещу собствената яйцеклетка, инфекциозни процеси /инфекция с Т-микоплазма/.
Понастоящем е изработена схема за лечение на трудно обясними случаи на безплодие, след приложението на което се достига до 65% вероятност за забременяване за двугодишен период. Първоначално безплодните двойки се наблюдават и изследват в продължение на два месеца като се търсят конкретни причини. В следващите шест месеца се провеждат три лечебни курса с медикаменти /етиниестрадиол, кломифенцитрат, бромкриптин/, а в следващите два месеца /при съмнение за отрицателно влияние на цервикалната слуз върху подвижността на сперматозоидите/ се извършва вътрематочна инсеминация /въвеждане на сперматозоиди в маточната кухина/ по време на овулация. От лекуваните по този начин стерилни двойки почти половината от тях забременяват за период от около две години след началото на лечението.