Публикувано на: 20.02.2008г.
1. Честотата на спонтанните аборти след имплантирането на оплодената яйцеклетка е над 15%.
2. Спонтанните аборти до 13-та гестационна седмица са 80%.
3. Спонтанните аборти между 13 и 20-та гестационна седмица са 20%.
4. На хромозомни аномалии се дължат 23% от абортите от 8 до 12 гестационна седмица.
ПРИЧИНИ ЗА СПОНТАННИТЕ АБОРТИ
1. На дефекти в лутеалната фаза (от овулацията до първия ден на мензеса) се дължат от 4 до 40% от спонтанните аборти
Намалена продукция на фоликуларен прогестерон от малък овулаторен фоликул нарушава бременността в най-ранна възраст.
Намалена продукция на HCG (хорионгонадотропин) нарушава бременността в 4-10 гестационна седмица.
Намалена продукция на плацентарен прогестерон, дължаща се на абнормно малка плацента или нарушен синтез. Засяга се бременността след 10 гестационна седмица.
6. Некачествена яйцеклетка – при късна овулация (след 16, 17-ден)
10. Мутации в метилентетрахидрофолатредуктазата (MTHFR) води до намaляване на активираната фолиева киселина и повишаване на нивата на токсичния хомоцистеин. Същият механизъм има отношение към дефектите на невралната тръба (спина бифида и аненцефалия).
11. Инфекции
ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ДВА И ПОВЕЧЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ СПОНТАННИ АБОРТИ ИЛИ АБОРТ И МЪРТВОРАЖДАНЕ
Изследването не се покрива от НЗОК
При 2 и повече последователни спонтанни аборти или аборт и мъртвораждане се препоръчва консултация със специалист по репродуктивна медицина и медико-генетичен консултант. Обсъждат се изследвания:
Съществена част от изследванията заема специализираният акушерски преглед, инструментални изследвания (ултразвукови и инвазивни изследвания) и консултация за отхвърляне / потвърждаване на аномалии на матката, маточната шийка, яйчниците и нарушения в яйчниковата функция.
ПРОФИЛАКТИКА НА СПОНТАННИТЕ АБОРТИ
Профилактиката и лечението на спонтанните аборти (особено в случаите, когато са 2 и повече) е високоспециализирана дейност, която се извършва от специалисти по репродуктивна медицина (акушер-гинеколог) и лабораторен консултант. Такива със сигурност има в СБАЛАГ ”Майчин дом” - София.
Препоръки след спонтанен аборт
1. Спрете тютюнопушенето и алкохола, включително и посещение на места, където се пуши.
2. Започнете вземане на Фолиева киселина – 2 х 0,4 мг дневно в очакване на бременността и 2 месеца след заременяване.
3. Да се изчака няколко месеца (минимум 2 цикъла) като не се брои първия след аборта.
4. Да се спре пиенето на алкохол и приемането на лекарства след овулацията ( 14-ти ден от началото на мензиса ).
5. Да се избягва приемането на “естествени” и “природни” препарати на билкова основа. 99% от билковите препарати не са изследвани за вредни ефекти по време на бременност.
6. Да се спре пиенето на кафе. При 5 и повече кафета дневно рискът от аборт нараства 2 пъти.
7. Измерване всяка сутрин на базалната температура.
ЛЕЧЕНИЕ НА СПОНТАННИТЕ АБОРТИ - ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
Внимание:
1. Лечението трябва да се провежда само от лекар специалист по репродуктивна медицина.
2. Лечението е ефективно само в случаите, когато са изяснени причините.
3. Провежданите у нас техники in vitro не решават проблемите със спонтанните аборти и генетичните рискове.
Антиспермални антитела
При антиспермални антитела най-често се прилага лечение с малки дози от кортикостероида преднизон.
Антиядрени антитела
Ако има положителен резултат за антиядрени антитела, то пациентката трябва да се насочи към ревматолог за преценка, за да се изключи Lupus или друго автоимунно заболяване. Моля, не създавайте от това паника! Изключително много хора имат антиядрени антитела и същевременно нямат Lupus, нито пък някакво друго автоимунно заболяване. Ако обаче се позитивират други тестове, които са по-специфични (например анти-хистонов или анти-ДНК тест, за съжаление не се правят у нас), то тогава би могло да се започне лечение с малки дози стероиди (например преднизон или дексаметазон) 10 дни преди овулацията. Някои лекари лекуват антиядрени антитела със стероиди, независимо от това дали има анти-хистонови или анти-ДНК антитела. Това често се среща при лекуването на стерилитет при жени с автоимунни заболявания.
Хромозомен анализ (кариотипиране)
Ако резултът на един от партньорите е с отклонения, се препоръчва консултация с генетик. Той ще изчисли какви са рисковете да има спонтанни аборти или да има дете с вроден дефект. Въпреки, че не могат да бъдат променени генетичните характеристики на даден индивид, може да се предприемат някои стъпки. Първо, проблемът може да се избегне чрез оплождане in vitro и генетично изследване на ембриона преди имплантация (предимплантационна диагностика). За съжаление това е много скъп вариант и все още недостъпен у нас. Друга достъпна възможност е да се извърши хорионна биопсия или амниоцентеза след като вече е настъпила бременност и се проведе цитогенетично изследване или ДНК анализ.
Антитиреоидни или антимикрозомални антитела
При тези две състояния най-често се прилага лечение с 10 mg преднизон или 4 mg дексаметазон на ден.
Тест за клетки “убийци” – killer cells
При повишени нива на клетки убийци обикновено се прилага IVIG (Интравенозен имуноглобулин). IVIG се дава по 400 mg/kg/ден в продължение на 3 дни до 18-та седмица. Първата терапия се прилага през фоликуларната фаза. За съжаление IVIG е много скъп.
Ембрионален токсичен фактор
Лечението при ембрионален токсичен фактор е IVIG, Enbrel или големи дози прогестерон, който е доказан имуносупресор.
Инхибин В
Високият инхибин В се понижава с човешки менопаузен гонадотропин, който е фоликулостимулиращ хормон. Ако това се окаже неуспешен вариант за забременяване, то тогава може да се използват донори на яйцеклетки.
Мутации в гена за метилен тетрахидрофолат редуктаза (MTHFR)
Ако се регистрират мутации в този ген, то тогава лечението се провежда с 4 mg фолиева киселина на ден, като приемът се започне 3 месеца преди забременяването. Необходими са 3 месеца, за да се увеличи фолиевата киселина в червените клетки и да се намалят рисковете за раждане на дете с дефект на невралната тръба. Освен това, ако има мутация в този ген, то трябва да се изследват нивата на аминокиселината хомоцистеин. Ако са високи, то трябва допълнително да се взима и бетаин. Някои лекари използват малки дози хепарин, тъй като високият хомоцистеин води до образуването на съсиреци около плацентата.
Резус фактор (Rh) несъвместимост
При Rh-несъвместимост, плодът трябва да се контролира за нисък брой еритроцити, сърдечни проблеми, течност в белия дроб и увеличаване на черния дроб. Понякога се налага извършване на амниоцентеза, за да се провери дали бебето няма високи нива на бели кръвни клетки, висок билирубин в амниотичната течност. Ако резултатите се позитивират, то тогава е необходимо вътреутробно кръвопреливане на бебето. Ако симптомите са леки, то тогава се предизвиква преждевременно раждане и бебето се кръвопрелива веднага.
Хипотиреоидизъм
При хипотиреоидизъм лекуващият лекар трябва да предпише тироксин, който да подобри функцията на тиреоидната жлеза. Това състояние рядко е причина за настъпване на спонтанни аборти, но прави зачеването трудно, поради абнормна функция на тиреоидната жлеза.
Много високата честота на спонтанните аборти прави проблема изключително актуален и значим. На таблицата е показан рискът за спонтанни аборти при различни състояния без да е провеждано лечение.
1. Честотата на спонтанните аборти след имплантирането на оплодената яйцеклетка е над 15%.
2. Спонтанните аборти до 13-та гестационна седмица са 80%.
3. Спонтанните аборти между 13 и 20-та гестационна седмица са 20%.
4. На хромозомни аномалии се дължат 23% от абортите от 8 до 12 гестационна седмица.
| ВИД СПОНТАННИ АБОРТИ В ЗАВИСИМОСТ ОТ ПОРЕДНОСТТА | Риск в % |
| След имплантирането на оплодената яйцеклетка при всяка бременност | >15 |
| След І спонтанен аборт | 15-20 |
| След ІІ спонтанен аборт предхождащо раждане на здраво дете | 10-15 |
| След ІІ последователен спонтанен аборт | 15-20 |
| След ІІІ последователен спонтанен аборт без проведено лечение | 35-40 |
| След ІV последователен спонтанен аборт без проведено лечение | 50-60 |
| След V последователен спонтанен аборт без проведено лечение | >95 |
ПРИЧИНИ ЗА СПОНТАННИТЕ АБОРТИ
1. На дефекти в лутеалната фаза (от овулацията до първия ден на мензеса) се дължат от 4 до 40% от спонтанните аборти
Намалена продукция на фоликуларен прогестерон от малък овулаторен фоликул нарушава бременността в най-ранна възраст.
Намалена продукция на HCG (хорионгонадотропин) нарушава бременността в 4-10 гестационна седмица.
Намалена продукция на плацентарен прогестерон, дължаща се на абнормно малка плацента или нарушен синтез. Засяга се бременността след 10 гестационна седмица.
2. На аномалии на матката и шийката се дължат 15-20% от спонтанните аборти.
Наличие на септум (преграда) на матката. Двурога матка. Абнормно развитие на матката и шийката. Фиброидоза. Полип на ендометриума.
Наличие на септум (преграда) на матката. Двурога матка. Абнормно развитие на матката и шийката. Фиброидоза. Полип на ендометриума.
3. На хромозомни дефекти се дължат 7-50% от спонтанните аборти (високите стойности са от по-старите проучвания).
Бройни хромозомни аномалии (повече или по-малко от 46 броя хромозоми).
Транслокации (пренасяне на генетичен материал от една на друга хромозома у родител).
Други хромозомни пренареждания (инверсии – обръщане на участък от хромозома у родител).
Бройни хромозомни аномалии (повече или по-малко от 46 броя хромозоми).
Транслокации (пренасяне на генетичен материал от една на друга хромозома у родител).
Други хромозомни пренареждания (инверсии – обръщане на участък от хромозома у родител).
4. На имунологични проблеми се дължат 10-50% от абортите. Процентът нараства с броя на спонтанните аборти.
Антифосфолипиден синдром – автоимунна дисфункция - нарушено кръвосъсирване.
Алоимуннни проблеми – имунната система на майката разпознава плода като “чужд”.
Rh-изоимунизация. Когато майката е Rh-отрицателна, тя маже да образува антитела срещу Rh-положителен плод. Това може да се случи, ако бременната не е била имунизирана при предишно раждане, аборт или кръвопреливане
Антифосфолипиден синдром – автоимунна дисфункция - нарушено кръвосъсирване.
Алоимуннни проблеми – имунната система на майката разпознава плода като “чужд”.
Rh-изоимунизация. Когато майката е Rh-отрицателна, тя маже да образува антитела срещу Rh-положителен плод. Това може да се случи, ако бременната не е била имунизирана при предишно раждане, аборт или кръвопреливане
5. На дефекти на невралната тръба се дължат около 10% от спонтанните аборти.
6. Некачествена яйцеклетка – при късна овулация (след 16, 17-ден)
7. Поликистоза на яйчниците – нарушава качеството на яйцеклетката
8. Неконтролиран захарен диабет
9. Хипо- или хипертиреоидизъм – проблеми със щитовидната жлеза
10. Мутации в метилентетрахидрофолатредуктазата (MTHFR) води до намaляване на активираната фолиева киселина и повишаване на нивата на токсичния хомоцистеин. Същият механизъм има отношение към дефектите на невралната тръба (спина бифида и аненцефалия).
11. Инфекции
ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ДВА И ПОВЕЧЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ СПОНТАННИ АБОРТИ ИЛИ АБОРТ И МЪРТВОРАЖДАНЕ
Изследването не се покрива от НЗОК
При 2 и повече последователни спонтанни аборти или аборт и мъртвораждане се препоръчва консултация със специалист по репродуктивна медицина и медико-генетичен консултант. Обсъждат се изследвания:
ÿ Хромозомни изследвания (цитогенетика). Цитогенетично изследване на двамата родители (кариотипиране), В понеделник, вторник или петък в генетичните лаборатории на: Катедра по медицинска генетика (6-ти етаж „Майчин дом”), педиатрия (СБАЛДБ - София), Варна, Пловдив, Плевен и Ст.Загора.
ÿ MTHFR. (метилентетрахидрофолатредуктазата) Внимание: Вариантът в ДНК има клинична стойност само, ако води до повишен хомоцистеин. Честотата на варианта сред общата популация е от 15 до 20%.
ÿ Антифосфолипидни антитела Нарушават кръвосъсирването в плацентата. Смята се, че са най-честата причина за предизвикване на спонтанни аборти.
ÿ FV Leiden, PAI, портромбинов ген при наличие на дефект се наблюдава 2,5 по-висока честота на абортите;
ÿ Luppus антикоагулантни антитела (към групата на APA);
ÿ Активирано парциално тромбопластиново време и парциално тромбопластиново време;
ÿ Антитромбин ІІІ; ÿ Хомоцистеин; ÿ протеин С; ÿ протеин S; ÿ активиран протеин С.
ÿ Антиядрени антитела.
ÿ Антиспермални антитела – много ранни аборти.
ÿ Rh антитела, ако бременната е с кръвна група Rh (–) отрицателна, а съпругът Rh ( +).
ÿ При дефекти на лутеалната фаза. Измерване на прогестерона 7 дни след овулацията (19-23 ден).
ÿ Нарушена тиреоидна функция Хормони TSH, T4. Антитироидни антитела.
ÿ Поликистоза на яйчниците синдром. Ултразвук, LH/FSH > 1
ÿ Други важни изследвания. Micoplaspa, Chlamydia, Gonorrhea, Кръвна глюкоза.
ÿ MTHFR. (метилентетрахидрофолатредуктазата) Внимание: Вариантът в ДНК има клинична стойност само, ако води до повишен хомоцистеин. Честотата на варианта сред общата популация е от 15 до 20%.
ÿ Антифосфолипидни антитела Нарушават кръвосъсирването в плацентата. Смята се, че са най-честата причина за предизвикване на спонтанни аборти.
ÿ FV Leiden, PAI, портромбинов ген при наличие на дефект се наблюдава 2,5 по-висока честота на абортите;
ÿ Luppus антикоагулантни антитела (към групата на APA);
ÿ Активирано парциално тромбопластиново време и парциално тромбопластиново време;
ÿ Антитромбин ІІІ; ÿ Хомоцистеин; ÿ протеин С; ÿ протеин S; ÿ активиран протеин С.
ÿ Антиядрени антитела.
ÿ Антиспермални антитела – много ранни аборти.
ÿ Rh антитела, ако бременната е с кръвна група Rh (–) отрицателна, а съпругът Rh ( +).
ÿ При дефекти на лутеалната фаза. Измерване на прогестерона 7 дни след овулацията (19-23 ден).
ÿ Нарушена тиреоидна функция Хормони TSH, T4. Антитироидни антитела.
ÿ Поликистоза на яйчниците синдром. Ултразвук, LH/FSH > 1
ÿ Други важни изследвания. Micoplaspa, Chlamydia, Gonorrhea, Кръвна глюкоза.
Съществена част от изследванията заема специализираният акушерски преглед, инструментални изследвания (ултразвукови и инвазивни изследвания) и консултация за отхвърляне / потвърждаване на аномалии на матката, маточната шийка, яйчниците и нарушения в яйчниковата функция.
ПРОФИЛАКТИКА НА СПОНТАННИТЕ АБОРТИ
Профилактиката и лечението на спонтанните аборти (особено в случаите, когато са 2 и повече) е високоспециализирана дейност, която се извършва от специалисти по репродуктивна медицина (акушер-гинеколог) и лабораторен консултант. Такива със сигурност има в СБАЛАГ ”Майчин дом” - София.
Препоръки след спонтанен аборт
1. Спрете тютюнопушенето и алкохола, включително и посещение на места, където се пуши.
2. Започнете вземане на Фолиева киселина – 2 х 0,4 мг дневно в очакване на бременността и 2 месеца след заременяване.
3. Да се изчака няколко месеца (минимум 2 цикъла) като не се брои първия след аборта.
4. Да се спре пиенето на алкохол и приемането на лекарства след овулацията ( 14-ти ден от началото на мензиса ).
5. Да се избягва приемането на “естествени” и “природни” препарати на билкова основа. 99% от билковите препарати не са изследвани за вредни ефекти по време на бременност.
6. Да се спре пиенето на кафе. При 5 и повече кафета дневно рискът от аборт нараства 2 пъти.
7. Измерване всяка сутрин на базалната температура.
ЛЕЧЕНИЕ НА СПОНТАННИТЕ АБОРТИ - ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
Внимание:
1. Лечението трябва да се провежда само от лекар специалист по репродуктивна медицина.
2. Лечението е ефективно само в случаите, когато са изяснени причините.
3. Провежданите у нас техники in vitro не решават проблемите със спонтанните аборти и генетичните рискове.
Антифосфолипидни антитела
Ако са положителни антифосфолипидни антитела или лупусен антикоагулант, то лекуващия лекар трябва да започне лечение с малки дози аспирин и малки дози хепарин. Лечението с аспирин трябва да започне веднага след поставянето на диагнозата и да продължи през периода на цялата бременност. Лечението с хепарин трябва да започне след овулацията и да продължи през периода на цялата бременност. Ако не настъпи бременност, хепаринът се прекратява и се изчаква следващата овулация. За тази терапия има много противоречиви мнения. Проучванията показват, че лечение само с аспирин, започнато преди настъпване на бременност, увеличава шансовете за нормална бременност само с 20-40%. Комбинираната терапия с аспирин и хепарин започната преди забременяване има успеваемост от 80%. Ако лечението е започнало след настъпване на бременността, то тогава успеваемостта спада на 50%. Пациентката е високо рискова. За нейна сигурност, през целия период на бременността трябва да бъде наблюдавана от перинатолог и хематолог. Бременността трябва внимателно да се следи на ултразвук от 18 - 20-та седмица. Децата на майки с антифосфолипидни антитела имат повишен риск да се родят преждевременно или да имат изоставане във вътреутробното си развитие. Ако резултатите са отрицателни или са близки до положителните, или пък има сериозни подозрения, че това е причината за спонтанните аборти, то изследванията трябва да се повторят след още 6 седмици. Нивата на антифосфолипидните антитела може да се променят от месец в месец от положителни към отрицателни, което затруднява диагностицирането.
Ако са положителни антифосфолипидни антитела или лупусен антикоагулант, то лекуващия лекар трябва да започне лечение с малки дози аспирин и малки дози хепарин. Лечението с аспирин трябва да започне веднага след поставянето на диагнозата и да продължи през периода на цялата бременност. Лечението с хепарин трябва да започне след овулацията и да продължи през периода на цялата бременност. Ако не настъпи бременност, хепаринът се прекратява и се изчаква следващата овулация. За тази терапия има много противоречиви мнения. Проучванията показват, че лечение само с аспирин, започнато преди настъпване на бременност, увеличава шансовете за нормална бременност само с 20-40%. Комбинираната терапия с аспирин и хепарин започната преди забременяване има успеваемост от 80%. Ако лечението е започнало след настъпване на бременността, то тогава успеваемостта спада на 50%. Пациентката е високо рискова. За нейна сигурност, през целия период на бременността трябва да бъде наблюдавана от перинатолог и хематолог. Бременността трябва внимателно да се следи на ултразвук от 18 - 20-та седмица. Децата на майки с антифосфолипидни антитела имат повишен риск да се родят преждевременно или да имат изоставане във вътреутробното си развитие. Ако резултатите са отрицателни или са близки до положителните, или пък има сериозни подозрения, че това е причината за спонтанните аборти, то изследванията трябва да се повторят след още 6 седмици. Нивата на антифосфолипидните антитела може да се променят от месец в месец от положителни към отрицателни, което затруднява диагностицирането.
Антиспермални антитела
При антиспермални антитела най-често се прилага лечение с малки дози от кортикостероида преднизон.
Антиядрени антитела
Ако има положителен резултат за антиядрени антитела, то пациентката трябва да се насочи към ревматолог за преценка, за да се изключи Lupus или друго автоимунно заболяване. Моля, не създавайте от това паника! Изключително много хора имат антиядрени антитела и същевременно нямат Lupus, нито пък някакво друго автоимунно заболяване. Ако обаче се позитивират други тестове, които са по-специфични (например анти-хистонов или анти-ДНК тест, за съжаление не се правят у нас), то тогава би могло да се започне лечение с малки дози стероиди (например преднизон или дексаметазон) 10 дни преди овулацията. Някои лекари лекуват антиядрени антитела със стероиди, независимо от това дали има анти-хистонови или анти-ДНК антитела. Това често се среща при лекуването на стерилитет при жени с автоимунни заболявания.
Хромозомен анализ (кариотипиране)
Ако резултът на един от партньорите е с отклонения, се препоръчва консултация с генетик. Той ще изчисли какви са рисковете да има спонтанни аборти или да има дете с вроден дефект. Въпреки, че не могат да бъдат променени генетичните характеристики на даден индивид, може да се предприемат някои стъпки. Първо, проблемът може да се избегне чрез оплождане in vitro и генетично изследване на ембриона преди имплантация (предимплантационна диагностика). За съжаление това е много скъп вариант и все още недостъпен у нас. Друга достъпна възможност е да се извърши хорионна биопсия или амниоцентеза след като вече е настъпила бременност и се проведе цитогенетично изследване или ДНК анализ.
Антитиреоидни или антимикрозомални антитела
При тези две състояния най-често се прилага лечение с 10 mg преднизон или 4 mg дексаметазон на ден.
Тест за клетки “убийци” – killer cells
При повишени нива на клетки убийци обикновено се прилага IVIG (Интравенозен имуноглобулин). IVIG се дава по 400 mg/kg/ден в продължение на 3 дни до 18-та седмица. Първата терапия се прилага през фоликуларната фаза. За съжаление IVIG е много скъп.
Ембрионален токсичен фактор
Лечението при ембрионален токсичен фактор е IVIG, Enbrel или големи дози прогестерон, който е доказан имуносупресор.
Инхибин В
Високият инхибин В се понижава с човешки менопаузен гонадотропин, който е фоликулостимулиращ хормон. Ако това се окаже неуспешен вариант за забременяване, то тогава може да се използват донори на яйцеклетки.
Мутации в гена за метилен тетрахидрофолат редуктаза (MTHFR)
Ако се регистрират мутации в този ген, то тогава лечението се провежда с 4 mg фолиева киселина на ден, като приемът се започне 3 месеца преди забременяването. Необходими са 3 месеца, за да се увеличи фолиевата киселина в червените клетки и да се намалят рисковете за раждане на дете с дефект на невралната тръба. Освен това, ако има мутация в този ген, то трябва да се изследват нивата на аминокиселината хомоцистеин. Ако са високи, то трябва допълнително да се взима и бетаин. Някои лекари използват малки дози хепарин, тъй като високият хомоцистеин води до образуването на съсиреци около плацентата.
Резус фактор (Rh) несъвместимост
При Rh-несъвместимост, плодът трябва да се контролира за нисък брой еритроцити, сърдечни проблеми, течност в белия дроб и увеличаване на черния дроб. Понякога се налага извършване на амниоцентеза, за да се провери дали бебето няма високи нива на бели кръвни клетки, висок билирубин в амниотичната течност. Ако резултатите се позитивират, то тогава е необходимо вътреутробно кръвопреливане на бебето. Ако симптомите са леки, то тогава се предизвиква преждевременно раждане и бебето се кръвопрелива веднага.
Хипотиреоидизъм
При хипотиреоидизъм лекуващият лекар трябва да предпише тироксин, който да подобри функцията на тиреоидната жлеза. Това състояние рядко е причина за настъпване на спонтанни аборти, но прави зачеването трудно, поради абнормна функция на тиреоидната жлеза.